敲响警钟！多家乡镇卫生院被罚，原因公布......

来源：乡村白大褂整理发布

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多家卫生院被罚，原因为何？

前不久，宿州市埇桥区医疗保障局开出一连串罚单，被处罚的对象，除了埇桥区中医院，还有多家乡镇卫生院。

从处罚事由看，有重复收费 ，有超标准收费，有串换诊疗项目收费，有将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。都涉及医保基金！！！

重复收费

1、重复收取一次性耗材；

2、超实际住院天数收取护理费、床位费；

3、诊疗中的重复收费：

（1）收取血清总胆红素测定费用、血清直接胆红素测定费用又加收血清间接胆红素测定的费用

（2）收取椎管内麻醉费同时收取椎管内置管术费；收取局部浸润麻醉费同时收取麻醉中监测费

（3）收取单胎顺产接生、难产接生费同时收取阴道裂伤缝合术费用

（4）收取甲状腺功能测定同时收取甲状旁腺功能试验

串换诊疗项目收费

1、检查项目出现串换：

（1）将葡萄糖测定（葡萄糖氧化酶法）串换收取为葡萄糖测定（干化学法、酶电极法加收）

（2）将血清肌红蛋白测定（荧光免疫层析法）串换血清肌红蛋白测定（干化学法加收），

（3）将血清肌钙蛋白I测定（干免疫层析法）串换收取为血清肌钙蛋白T测定（各种免疫学、化学发光法加收）

2、治疗项目出现串换：

（1）将磁疗串换脑电生物反馈治疗

（2）将温灸器+红外线串换隔物灸治疗

超标准收费

超标准收费，主要是指不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

1、超医保基金支付限定条件，将以下药品纳入医保基金支付。

（1）注射剂，包括奥扎格雷钠注射液、、胞磷胆碱钠注射液、盐酸川芎嗪注射液、果糖注射液、注射用葛根素、醒脑静注射液、门冬氨酸钾镁注射液、康艾注射液；

（2）抗生素，包括艾司奥美拉唑钠纳、头孢哌酮钠舒巴坦钠；

（3）银杏内酯、银杏二萜内酯葡胺；

（4）硫酸氨基葡萄糖钾片、盐酸氨基葡萄糖片；

（5）部分中药饮片、中成药，如中药饮片西洋参、仙灵骨葆胶囊等。

2、超医保基金支付限定价格标准部分，将以下诊疗项目纳入医保基金支付：

（1）频谱心电图、血细胞分析、普通视力检查、数字化摄影DR、腔内彩色多普勒超声检查、颈部血管彩色多普勒超声检查、颅内多普勒血流图等检验项目；

（2）肌肉注射、眼部脓肿切开引流术；

（3）住院床位费，如普通病房床位费三人间。超医保基金支付限定价格标准部分纳入医保基金支付，涉及医保基金8418元。

基层医生涉“骗保”

后果有多严重？

从这几家卫生院的处罚结果看，大致为三：一是责令当事人立即改正违法违规行为，并约谈主要负责人；二是退回违规医保支付；三是处违规医保支付金额1.1倍的罚款，上缴财政。

这些处罚主要是针对基层医疗机构的，而基层医生如果主动、故意产生骗保行为，后果则更加严重。

2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，“骗保”行为的处罚标准已经非常明确：

定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

同时，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

也就是说，基层医生骗取医保基金，不仅要退回相关资金，还要缴纳数倍的罚款，而且，个人执业资格、机构医保服务资格也有可能会被取消，甚至还有可能因为诈骗罪而入刑。

放眼全国，骗保被处罚的案例可谓是屡见不鲜。无论是卫生院，还是村卫生室、社区卫生站，总有那么一些基层医生，因为医保基金违规而锒铛入狱。

乡镇卫生院员工

湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂(康复治疗科)员工曾某某，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的。经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。

社区卫生站负责人

北京市黄村镇某社区卫生站的负责人靳某某，利用卫生站收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款高达3000余万元。最终，靳某某因诈骗罪被判处无期徒刑，并被没收个人全部财产。

村卫生室村医

云南大理南涧县无量山镇一村医陆某某，采取虚开患者处方、假冒患者签名的方式，骗取医疗保险基金45351.37元。县卫健局取消其乡村医生资格，法院判决陆某某犯贪污罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币10万元。

国家下令

重点打击这些骗保行为

近日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

针对打击骗保整治工作，国家提出了多项举措，包括重点整治骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；重点药品、耗材；虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

除了飞行检查、日常监管以外，国家也鼓励医疗机构自查自纠，主动整改问题。国家也公布了一些医药领域常见的问题，供各位有针对性地进行整改：

定点医疗机构常见骗保问题

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

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