国医大师张琪从瘀辨治不寐

经方人生 2023-08-04 发布于四川

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【摘要】

张琪教授重视从瘀辨治不寐，首辨有无瘀血，次辨瘀血形成的原因，再辨瘀血的程度。情志失调可影响肝之疏泄，血行不畅，心失所养，则发为不寐，治宜疏肝活血、宁心安神，方以逍遥散或龙胆泻肝汤合血府逐瘀汤加减；痰瘀互结，或化火扰动心神，使心神不安，或阻滞脉络，导致心脉失养，则发为不寐，治宜化痰祛瘀、和中安神，方以二陈汤或黄连温胆汤合桃红四物汤加减；心脾气血两虚，无力推动血液运行以濡养心脉，则发为不寐，治宜补益心脾、养血安神，方以归脾汤合血府逐瘀汤加减；若阴虚，或阳气相对偏盛，或津亏不足以载血，血脉瘀阻化火灼津，则发为不寐，治宜滋阴降火、凉血安神，方以黄连阿胶汤合血府逐瘀汤加减；脾胃不和，或气血亏虚导致脉络不通，形成瘀血，或气机升降失常，血液运行受阻，则发为不寐，治宜调和脾胃、化瘀安神，方以保和丸或黄芪建中汤合血府逐瘀汤加减。

【关键词】

不寐; 瘀血; 安神; 张琪

张琪教授是全国首批国医大师之一，悬壶济世七十余载，对于各种内科疑难病证每有自己独到的见解。在临床实践中，张老十分重视气血理论及血瘀学说，擅长从瘀治疗各种病证[1]。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，收获颇丰，将其经验运用于临床，屡获佳效。现将张老对于不寐一病的独到见解总结如下。

“不寐”一词最早见于《难经》，在《黄帝内经》中名为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”[2]，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为入睡困难或睡后易醒或彻夜不眠[3]。此病多因情志不遂、饮食失宜、劳逸过度、体质虚弱等导致阳盛阴衰、阴阳失交、阳不入阴而发病。在此病的发展进程中，久治不愈，病位势必由浅入深，影响体内的血液循环，终而出现血行瘀滞。治宜补虚泻实，调理气血，燮理阴阳。

血瘀致病最早载于《黄帝内经》。如《素问·调经论》言：“血气不和，百病乃生。”指出气血是人的根本所在，在治疗上应谨守病机，通其气血。气血和则神安而寐；若气血逆乱，脉络痹阻，则心神荣养之道不畅，阴血乏源，不寐之势成矣[4]。吴澄提出了瘀血理论，论述了不寐的病机是瘀血阻滞，方选四物汤加减治之。清代医家王清任指出：“夜不安是血府血瘀”，将瘀血理论进一步完善并创血府逐瘀汤，此方迄今为止仍被广泛应用于临床[5]。

张老认为，不寐的病机虽以阴阳为本，但往往表现在气血失常方面，即阴阳不交归根结底还是要从气血角度辨证。治不寐非常法也，唯有疏通气血，令其气血调达，方可奏效。如清代傅山所言：“久病不用活血化瘀，怎除其年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞。”常法对于病机单一、病程较短的患者疗效明显，但对于病机复杂、病程较长的患者往往收效甚微，时好时坏。故张老主张将从瘀辨治贯穿疾病治疗始终，以期达到活血行气，使心血畅通、心神安定的目的。化瘀法不仅在有明显瘀证患者中疗效良好，而且在没有明显瘀血征象患者中也可收到不错的效果。

活血化瘀法治疗不寐可见于多篇报道，如韩家威[6]采用血府逐瘀汤活血化瘀治疗顽固性不寐，取得了满意的效果。倪华[7]通过血府逐瘀汤活血行气、祛瘀安神治疗有血脉瘀阻表现的不寐，效果颇佳。

瘀血不去则新血不生，新血不生则难以入眠。治疗前应首辨有无瘀血，次辨瘀血的病因，再辨瘀血的程度。治疗时应辨证求因，审因论治。治疗原则应视瘀血之轻重、正气之盛衰而定。

1. 疏肝活血，宁心安神

《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆……凝血蕴里而不散。”《辨证录·不寐门》曰：“气郁既久……则木中之血不能上润于心则不寐。”张老认为，情志失调可影响肝之疏泄功能，肝失疏泄、气机不畅易致血行不畅、心失所养，从而神魂离舍而生不寐。血滞经脉，则卫气夜不能入于脉内，阳不能入阴，故发为不寐。治宜疏肝活血、宁心安神，方以逍遥散（肝气郁结致瘀）或龙胆泻肝汤（肝郁化火致瘀）合血府逐瘀汤加减。诸药配伍，血络之瘀皆得清化，神魂乃可归舍，夜寐即安[8]。

2.化痰祛瘀，和中安神

3.补益心脾，养血安神

心主血脉，主藏神，与人的精神活动关系密切；脾统血处于中焦，为人体的后天之本。《医林改错》云：“元气既虚，则不能达于血管，血管无力，必停留为瘀。”《医学心悟·不得眠》云：“心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也。”心脾气血两虚，无力推动血液运行、濡养心脉则生瘀，心失所养而不寐。治宜补益心脾、养血安神，方以归脾汤合血府逐瘀汤加减。诸药配伍，心脾气血得以健运充盛，瘀血得消。

4.滋阴降火，凉血安神

《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，平旦而人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”即晨起时人体的阳气由内外出，正午时人体的阳气最盛，傍晚时分人体的阳气渐渐消退，入夜阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，可知人体的睡眠状态与阴阳消长有着密切的关系。若阴虚，阳则相对偏盛，入夜阳不能潜藏于阴，故夜不得眠。阴虚者血液黏稠，津亏者不足以载血，故而出现血脉瘀阻；同样瘀血阻滞，津液不得输布，新血不生，血瘀化火灼津，皆可进一步加重阴虚。治宜滋阴降火、凉血安神，方以黄连阿胶汤合血府逐瘀汤加减。

5.调和脾胃，化瘀安神

《保婴撮要·不寐》曰：“若胃气逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐由此生焉。”因此，脾胃调和，气机升降通畅，水谷精微化生充足，是保证睡眠的重要因素[10]。气血生化之源，与气血的生成、运行密切相关。《灵枢·天年》提及：“血气虚，脉不通[11]。”可知，一方面，气血亏虚，生化乏源，会导致脉络不通，形成瘀血；另一方面，气机升降失常，气机不畅，血液运行受阻也可形成瘀血，最终导致不寐。治宜调和脾胃、化瘀安神，方以保和丸（宿食停滞致瘀）或黄芪建中汤（胃阳虚衰致瘀）合血府逐瘀汤加减。

6.从瘀辨治，特色药物

6.1 藤类药物

藤类药物纵横交织、互相缠绕，如人之经脉遍布周身，通过取象比类法，可将其“善走经络，以形治形”的特点运用到临床中[12]。针对久治不愈，邪气入络，影响睡眠致不寐者，藤类药可活血通络祛瘀。张老擅用鸡血藤、夜交藤等。鸡血藤苦甘温，归肝肾经，具有补血活血通络等功效；夜交藤甘平，归心肝经，具有养心安神通络等功效。汲广全等[13]对夜交藤进行分离鉴定，发现其成分大黄素－葡萄糖苷可较好地改善睡眠。藤类药物长期使用易损伤脾胃，须配伍陈皮、砂仁等，以防影响药物疗效。

6.2 虫类药物

吴鞠通曰：“食血之虫，飞者走络中之气分，走者走络中之血分。”叶天士云：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通……徒入脏腑者有间。”虫类药有追拔沉混气血之邪、搜剔络中瘀血、推陈出新之功，被广泛用于久病血络瘀滞者。久病之瘀，非新病之瘀所能比，根基较深，非破血逐瘀不能取效[14]。张老认为，虫类药搜剔穿透之特性远胜于草本植物药，可使经脉通行、络脉畅通，瘀化凝开，有效地改善身体的血液循环。常用药有全蝎、水蛭、地龙等，对一些毒性较大的虫类药，以安全第一为原则，严格控制其用量及煎煮方法。

7. 验案举隅

病例1　刘某，女，49岁，于半年前因情志不遂后出现夜间入睡困难，经多方治疗后症状并未明显改善，曾在家中自服艾司唑仑片、右佐匹克隆（用量不详）等。绝经一年余，现症见彻夜不眠，伴有潮热盗汗，胁肋部胀痛，纳食不香，大便干结，2～3 d一行，舌质紫暗、有瘀点，脉沉涩。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属肝气郁结兼血瘀。治法：疏肝行气、化瘀安神，以逍遥散合血府逐瘀汤加减。处方：当归10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，生白术25 g，桃仁15 g，红花5 g，枳壳15 g，川芎15 g，砂仁10 g，生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），全蝎3 g，石菖蒲15 g，远志15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者自述夜间能入睡，每晚可睡3 h左右，胁肋部胀痛减轻，饮食尚可，大便变稀，上方去白芍、白术，加炒白术15 g。再服7剂，服法同前。

三诊：患者晚上睡眠时间可达5 h左右，潮热盗汗症状减轻，饮食二便正常，舌质淡紫，脉沉，上方去赤芍、桃仁、砂仁、全蝎，加益母草15 g，鸡血藤10 g。继服7剂，服法同前。

四诊：患者自诉不适症状均减轻，为巩固治疗，处方：当归15 g，生地黄15 g，川芎15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，郁金15 g，香附15 g，石菖蒲15 g，远志15 g。10天后随访患者病情稳定。

按语：本案患者女性49岁，符合《黄帝内经》所谓：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少。”此期，女性肾阴缺乏，不能充分滋养肝血。肝主疏泄，有调畅全身气机，促进精血津液运行输布的作用。此患者因情志不遂影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结、疏泄失司，气机郁结不能行血而出现血瘀，气血不通无以上充心神，心神失养，魂不守舍而出现失眠。舌质紫暗，脉沉涩为瘀血征象，故治疗以疏肝行气、化瘀安神为基本治则，从而达到神安则寐的目的。上述诸药配伍，具有活血而不伤血、行气而不耗气的特点。

病例2　谢某，女，30岁，素体肥胖，平素喜油炸辛辣之品。自述3年前因工作压力过大出现入睡困难，梦多，曾于当地诊所服用一段时间中药（具体药物不详），效果不明显，遂来我院门诊就诊。现症：入睡困难，每晚可睡3～4 h，晨起自觉头有昏沉感，伴口臭、口中黏腻，纳差，小便黄，大便黏腻、2 d一行，舌质红、有瘀斑、苔黄腻，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属痰瘀互结。治法：清热化痰、祛瘀安神，以黄连温胆汤合桃红四物汤加减。处方：黄连10 g，竹茹20 g，枳实15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，赤芍15 g，川芎15 g，当归20 g，桃仁10 g，泽泻15 g，炒山楂15 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者自述不寐症状有所减轻，睡眠时间可达5 h左右，食欲较好，瘀斑减轻，舌红、苔略黄，脉沉。上方去赤芍、川芎、泽泻，加白芍15 g，石菖蒲15 g，远志15 g。继续服药1周。

三诊：服药后症状基本消失，舌淡红、苔白，脉沉。处方：竹茹20 g，枳壳15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，当归15 g，益母草15 g，石菖蒲20 g，远志20 g，甘草15 g。5剂后随访患者病情基本稳定。嘱患者保持心情舒畅[14]。

按语：本案患者素体肥胖，且平素喜油炸辛辣之品，久之脾胃受损，导致湿热壅盛，炼液为痰，痰瘀互结而生不寐。方中黄连苦寒，入少阴心经，清热燥湿除烦[15]；法半夏燥湿化痰和胃；竹茹清热化痰；茯苓宁心安神；陈皮理气化痰；枳实降气消痰。陈皮、枳实相伍化痰之力倍增[16]。桃红四物汤化瘀而不伤正气，泽泻可渗湿泻热，使热从小便而去；炒山楂可消食散瘀；夜交藤可养血安神。诸药并用具有抗焦虑、镇静催眠、调节神经内分泌的作用[17]。此外，在运用中药治疗不寐的同时，根据《黄帝内经》所谓：“法于阴阳……恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来。”临证中要注重对患者心理上的治疗，使患者保持心情舒畅，避免恶性循环。

8.结语

张琪教授在临证中善用气血理论、活血化瘀法治疗各种病证，并充分把握分析疾病发生的病因病机，同时指出：中医讲究整体观念和辨证论治，即中医不仅治“人的病”，而且治“病的人”，故在着眼于不寐局部瘀阻的病理状态，以祛瘀法治疗疾病的同时，更应根据患者临床症状的不同，加以辨证论治，灵活运用祛瘀法，或以疏肝活血、宁心安神为主，或以化痰祛瘀、和中安神为主，或以补益心脾、养血安神为主，或以滋阴降火、凉血安神为主，或以调和脾胃，化瘀安神为主，或多证合参，多法并用，总之应做到随证而立，机法圆通。