七、从桂枝甘草基出发
康治本中没有“发汗过多，心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证，而仅仅是作为一个桂枝甘草基证出现在有关的方证之中，比较重要的有苓桂类方。在这一类方中有一个核心药基——茯苓桂枝甘草基，其桂枝甘草基是其核心中的核心药基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓，其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。
茯苓桂枝类汤有茯苓桂枝甘草生姜汤（茯苓甘草汤）、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝甘草白术汤，它们是茯苓桂枝甘草基分别加生姜、大枣、白术而成。和它们相对称的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，其药物的有序排列是：芍药、甘草、生姜、大枣、白术、茯苓。这是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍药甘草基特异的对称关系。
（生姜）
茯苓桂枝甘草（大枣）——茯苓芍药甘草（生姜大枣白术）
（白术）
茯苓桂枝类汤诊治“悸动气逆、小便不利”，以腹部悸动气逆的不同部位分别进行选择相对应的方药。如果悸动在胃脘并伴有恶心呕吐的，就是茯苓甘草汤证；悸动在脐下并欲作奔豚的，就是茯苓桂枝甘草大枣汤证；如果悸动在心下或胸中并伴有头眩的，就是茯苓桂枝甘草白术汤证。刘渡舟老师把茯苓桂枝甘草白术汤证、茯苓甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证分别称为“上焦悸”“中焦悸”“下焦悸”。与其相对应的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，诊治目标是“脘腹部满微痛，小便不利”。由于治疗脘腹部各处的腹满微痛，所以方中生姜、大枣、白术合在一起使用，也就没有像茯苓桂枝类汤那样分成不同的三个方。
苓桂类方在临床上的应用非常广泛，其神奇的疗效被人们津津乐道，特别是苓桂术甘汤的治疗效果出神入化。譬如常用于心悸头晕、眼科疾病。山本严在《对苓桂术甘汤的研究》一文中把夜枭型体质的人定为苓桂术甘汤人。我遇见一个动辄气短的患者，屡用补中益气汤类方无效，后来根据他一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，早上不愿爬起来，夜间不想睡觉的特点，把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药一周就有效果，坚持服药3个月，动辄气短的毛病就渐渐地消失了。后来读到《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”时，方恍然大悟。苓桂类方证中几个症状虽然明明白白地摆在那里，然而要把握住其中的奥秘，在临床上能够做到方证相对应却不是一件容易的事。所以读书得悟，有时候往往在事情发生之后。
先说一个日本医学史上著名的病例吧，我们可以从中体悟到方证辨证的博大精深。
病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道（1907—1946），他们几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生，追随在森道伯的身旁学习《伤寒论》。
1933年，矢数有道患肠伤寒病，住在他恩师的医院里治疗。某天，其学友大冢敬节接到矢数有道病情严重的通知，就前往市谷某町的医院隔离病室去探望。大冢敬节看到矢数有道满头汗出如雨，四肢冰冷。矢数有道因为高热不退，所以心情郁闷，认定自己是难治的附子证。刻诊所见，脉数每分钟120次，没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上，但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进，一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时，发现在大腿内侧注射以后一直高高地隆起，想必自己身体对这些注射液完全不能吸收。矢数有道自认为注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了极点，一想到身体如此状态，就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常，今晨起一次小便也没有。
面对如此的高热、肢冷、心悸、小便不利、汗多而不口渴的病症，应该如何展开方证辨证呢？
大冢敬节果断地告诉矢数有道，不是附子证，而是苓桂类方证。
《伤寒论》第73条云：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”
大冢敬节一开始就敏锐地抓住了条文中伤寒（发热）、脉数、心悸、汗出、不渴、小便不利等几个关键的主症，直观地做出了茯苓甘草汤证的诊断。要做到这一点，先决的条件是，要对苓桂类方的治疗目标烂熟于心，它们是：心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂类方证也可以出现在外感发热的过程之中，这时候患者的脉象是数脉。除苓桂甘枣汤以外，苓桂类方，甚至苓芍类方证中都可以具有发热一症。再还要熟悉同类的苓桂类方证之间的类证鉴别，同样是发热汗出、小便不利的患者，口渴的是五苓散证，不渴的是茯苓甘草汤证。至于四肢冰冷一症的处理也要做到类证鉴别，权衡轻重，先后有序，才能临证不乱。譬如首先要分清有四逆汤证的寒厥，有白虎汤证的热厥，有四逆散证的气厥，还有苓桂类方证的水厥（“水厥”一说，来源于刘渡舟的《刘渡舟伤寒临证指要》）等，不然的话就会像矢数有道那样歧路亡羊，不知所措，甚至缓急不分做出错误的判断。这时候对《伤寒论》的熟悉程度就会起到决定性的作用。因为先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地，在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。《伤寒论》第356条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。”
让我们重新回到当时诊治的现场。
大冢敬节的茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药，矢数有道服用一服以后，大约经过半个小时，流汗不止的症状就消失了，高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。而且从傍晚开始直到夜晚之间，排出了多量的小便。矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症，但由于中医药的介入就能迅速地恢复而出了院。
这一个病案使我受益匪浅。
刘渡舟先生晚年在研究《伤寒论》水气病的具体方证时，恍然发现桂枝去桂加白术茯苓汤就是和苓桂术甘汤相对应的苓芍术甘汤。他说：“我朝思暮想的苓芍术甘汤，不正是桂枝去桂加白术茯苓汤吗？”“《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法而无和阴之法，就像只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。”“仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。”“芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。”“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”
我认为刘渡舟先生这种火中爆豆般的灵感来自于与生俱来然而被淹没在深处的野性思维。
为什么这样说呢？因为《伤寒论》中到处可以看到对称性汤方，同时在对称性方证的中间还可以发现一条对称轴。譬如桂枝汤就是一条对称轴，桂枝甘草汤与芍药甘草汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍汤、桂枝加芍汤与桂枝减芍汤等。茯苓桂枝类与桂枝去桂枝加白术茯苓汤也是其中之一。
《伤寒论》中方证相对应的条文是前经方时代先人野性思维的产物，其方剂的组方原则是自然形成的，早于《内经》中的君臣佐使配伍理论不知有多少个千万年。
英国人类学家斯特劳斯认为，对称性是野性思维四个基本特点之一，所以《伤寒论》中满眼都是对称性的汤方。譬如大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤就是以小柴胡汤为对称轴的两个相对称的汤方；桔梗汤和半夏散及汤就是以甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；黄芩汤和芍药甘草附子汤就是以芍药甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心汤和附子泻心汤就是以半夏泻心汤为对称轴的两个相对称的汤方；猪苓汤和真武汤就是以五苓散为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心汤和干姜黄芩黄连人参汤就是以黄连汤为对称轴的两个相对称的汤方等。日本汉方家中西惟忠把这种对称现象称之为核心方证的热化证与寒化证。上叙几组方证中，排在前面的是热化证，后面的是寒化证。譬如大柴胡汤证就是小柴胡汤证的热化证，柴胡桂枝干姜汤证就是小柴胡汤证的寒化证。以上是以方药结构的角度来看《伤寒论》中的对称性，如果以病证的角度来看其对称性，那就更多。譬如桂枝汤和麻黄汤就是以葛根汤为对称轴的两个相对称的方证，在这种对称性中，中西惟忠的热化、寒化就难以解释，而要用实化与虚化加以说明。
八、从芍药甘草基出发
从芍药甘草基出发，在《伤寒论》中可以看出许多与它相关联的方证，其中最重要的是黄芩汤。
黄芩汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，就是“黄芩甘草”加“芍药甘草”加“大枣”。在知道“发热、下利”是黄芩甘草基证、“腹痛、拘急、下利”是芍药甘草基证的基础上，如果上叙患者出现“发热、下利、腹痛、拘急”的症状，就自然而然地把两个药基配合在一起做试验性治疗了。大枣调味并对下腹部各种症状（悸动、疼痛、下利等）有用，使用时加入也是那时先人们的经验。对于“发热、下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的病况就把黄芩甘草、芍药甘草与大枣一起煎煮了，发现有效后，就把此经验固定化地保留了下来，终于有了“黄芩芍药甘草大枣”组成的生药复合物了。
在黄芩汤证的基础上，以后对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”又伴有“呕吐”症状的患者，就增添了“半夏生姜”以求更相对应。就这样经过千千万万年的大浪淘沙，黄芩汤作为口诀方证被社会承认并传承了下来。前经方时期的口诀一般应当是：“下利腹痛，黄芩芍药甘草大枣汤主之；若呕者，黄芩芍药甘草大枣加半夏生姜汤主之。”进入文明时代以后，在康治本第40条记载：“太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”经过不知多少代多少人次的反复临床证实与证伪，知道“口苦、尿黄”也应该是黄芩汤证的组成部分，但这些临床经验只能作为医者的默会知识，无需加入条文。其实，《伤寒论》文本中的“太阳与少阳合病”颇为费解，和临床实践脱节。由此可见，使用抽象性概念整理前经方医学的口诀方证往往会出现越俎代庖的遗憾。我临床使用这个方证的要点是：“下利腹痛、下腹部不适、口苦尿黄者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
日本汉方家远田裕正指出，黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程中却极具重要地位。因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它成为以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。
半夏泻心汤的生药排列是：半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣、生姜，这是在黄芩加半夏生姜汤——黄芩、芍药、甘草、大枣、半夏、生姜的基础上以黄连易芍药，再加入人参就成了。黄连黄芩基治疗心下痞，烦热下利；人参治疗纳呆、烦渴，所以半夏泻心汤证就是“下利、腹痛、呕吐”的黄芩加半夏生姜汤证减去“腹痛”而增添了“心下痞”。的确如此，后世医家就是以“上呕、中痞、下利”来解读半夏泻心汤证的。半夏泻心汤中的“泻心”二字就是指代黄连黄芩基，“泻心汤”之基衍生出来的方证有大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤，只要方名中有“泻心”二字的都有黄连黄芩基。当然也有例外，方药中虽然有黄连黄芩基，但是不以泻心汤命名，譬如干姜黄连黄芩人参汤、葛根黄连黄芩汤、黄连阿胶汤、《外台》黄连解毒汤等。核之临床，这些方剂的诊治目标中都没有“心下痞”的表现，所以没有冠以“泻心”之名。黄连汤就是以桂枝易半夏泻心汤中的黄芩而成，由于黄连黄芩基的拆散，所以就排除在“泻心”系列之外了。
【编者按】宋刻本《伤寒论》中半夏泻心汤的生药排列是：半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣无生姜，不知道娄前辈是看的哪个版本？因为一直没有看到康治本《伤寒论》不敢下结论是否娄前辈在这里写错了。同时对这段解读感觉有点牵强附会，毕竟都是推测可以作为一个研读《伤寒论》的思路。同时有看过康治本《伤寒论》的朋友可以讨论一下。
小柴胡汤的生药有序排列是：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣。
这是一个比较复杂的生药复合体，如果没有“甘草”→“芍药甘草汤”→黄芩、芍药、甘草、大枣组成的“黄芩汤”→黄芩、芍药、甘草、大枣、半夏、生姜组成的“黄芩加半夏生姜汤”这样一步步延伸过来，认为一开始就能考虑到七味生药有规则地组成一个方剂来诊治如此复杂的病症，那是匪夷所思的事。
当然，也可能同时存在另外一条或者几条不同起点的从甘草到小柴胡汤的路径。譬如从“甘草”→“柴胡甘草汤”→“柴胡甘草汤”与“黄芩加半夏生姜汤”组合→最后定型为“小柴胡汤”，延着这样的路径一步步地走了过来。
这样的发展过程也许不是历史的事实，然而应该会是野性思维在认药组方道路上的合理推想。初学者通过这样的推理与阐释，启动自己潜在的野性思维能力，就更容易理解与认清纯粹经验积淀下所形成的《伤寒论》之实质。
现代人由于渐渐地失去了那些野性的思维，主动接受现代文明的训导与束缚。理性的自负使人与心灵自由、自然万物拉大了距离。学习经方医学的过程，其实就是一个回归的过程、返璞归真的过程。在这个生机盎然的园地里，会体味到自己的路正在向无数的方向延伸，无数的可能性正在向我们展现。当我们重新返回这一状态时，我们才能更完整地实现人的自身理想。这里不是将我们穿越到仰韶时代，而是从人类存留的令人激动的野性思维中，将我们推向一个文明与野性相融合的未来。
九、太阳病
麻黄汤、桂枝汤治疗太阳病，这是《伤寒论》整理者的论叙。然而我们教科书上却有另外的论叙，认为麻黄汤、桂枝汤治疗风寒束表。这是用两种完全不同的观点来解释同一病症与同一诊治方法，前者立足于从人体内部抗病时阳气涨落状态，后者着眼于外部病因侵犯人体的病况。对于同一外感表证，前者认为是太阳病，是表阳证，也就是表热证；后者认为是风寒束表，是表寒证。从这里我们就可以体悟到中医学不同学说流派的不同理论叙说。几千年来我们率以为常地用表寒证来指代太阳病，渐渐地忘记了《伤寒论》原旨——太阳病是指人体阳气刚刚发动，这时的阳气相对储藏量还没有大量消耗，人体是通过升高体温来抵御外感病邪的侵入。这一阶段的发热是反应性发热，需要辛温解表的方药予以因势利导，如果使用寒凉方药压制发热，就会挫伤正气。这就是《伤寒论》被《内经》化的典型个例。如果《伤寒论》被《内经》化以后不影响临床诊治那也大可不必刻意纠正，然而正因为太阳病表热证的张冠李戴，造成了张仲景辛温解表法的衰落，所以我们不得不提出正名，使其名实相符。当然在前经方时代，只有方证相对应，没有病机病因，也就没有了以上的争论。所以我们有时候把自己置身于《伤寒论》还没有经过阴阳学说整理之前的前经方时代，反而能把问题看得明白。《中医人生》一书中对这个问题做了大量的叙说。
十、从药证、药基证到方证的固化以及在其基础上的拓展
从桂枝证到桂枝甘草基证、芍药甘草基证，再到桂枝芍药甘草基证、茯苓桂枝甘草基证、黄芩芍药甘草基证等，以后固化成桂枝芍药甘草生姜大枣汤、苓桂类方、黄芩类方、泻心汤类方、小柴胡汤等，其过程非常漫长。先人们在熟悉几十种基本常用药证与几个核心方证以后，在其基础上的拓展就加快了速度，随之出现的单就桂枝汤系列就有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、桂枝去芍药汤、桂枝去桂枝加白术茯苓汤等方证。其他苓桂类方、黄芩类方、泻心汤类方、小柴胡汤等系列加减衍生方证的规模就更大了。当然有的加减方证在临床上卓有成效，流传至今；有的方证也可能只是昙花一现，又被淘汰出局。就这样，核心方证的内容就步步为营，逐渐推进，并且不断扩展，日臻完备了。
这里要补充一句话，为了论述的方便，上叙方证的方名借用康治本的定名。根据远田裕正的研究，前经方时代的方名应该是方剂中所有药物的全名而不是康治本中的简称。
到了《金匮要略》时代，桂枝汤的加减方证拓展工作还在继续进行，又增添了桂枝去芍药加皂荚汤、栝楼桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等方证。至于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是不是桂枝汤的加减方证，远田裕正的推论甚有道理。他认为不仅康治本时代的《伤寒论》中还没有出现合方，甚至《金匮要略》中也还没有出现合方。所以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是桂枝汤的加减方而不是桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤的合方，不过它的出现具有合方的形式，为《伤寒论》时代的麻黄附子细辛汤的出现创造了条件。
桂枝汤的加减方证拓展工作在“后《金匮要略》”时代仍然在进行，在宋本《伤寒论》中我们可以看到又增添了桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等方证。同时更为重要的是出现了桂枝汤和其他方的合方，譬如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等方剂。
历史记住了经方思想，却记不住对它发展所做出贡献人的名字。
作为一个经方医师最值得珍视的是在临床诊治工作上的经历。临床诊治工作应该有一套系统的、严密的方法论，只有严格地按照科学的方法进行临床诊治，才能算是真正的经方医师。经方医师的水平和成绩如何，不能只看他诊治过什么疾病和治愈什么疾病，而是要看他用什么方法诊治与治愈这些疾病而定。
今天，我从10个方面介绍了桂枝汤从药到方的形成过程，如果初学者沿着这一条学习途径来阅读《伤寒论》，也许会别有一番滋味。这一条学习途径是沿着华夏民族运用无意识理性（野性思维）的历程，初学者通过合理的想象来追寻华夏民族从药到方的思维轨迹，可能会窥见先人发现具体真理的过程。当人类进入文明社会时，渐渐地学会有意识地去思考问题，如此一来，有意识理性反而掩盖了野性思维。野性思维被掩盖，人们也就逐渐失去与自然的沟通能力。现代人总是重视科学，重视有意识理性，一心一意要透过现象看本质，不懈地追求抽象真理，谁知道却失去了伸手可得的具体真理。
“人类一思考，上帝就发笑”这句话，非常形象地表达了人类在进步中遇到的这样一种尴尬的窘困，这也许就是人类的宿命。
最后向大家介绍两本书，我的这一篇讲稿的一些资料就取材于这两本书。一本是已故的民间经方研究者费维光先生的《中医经方临床入门》，另一本是日本经方家远田裕正先生的《〈伤寒论〉再发掘》。
