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左金丸 《丹溪心法》 【方药】 黄连六两(180克) 吴茱萸一两或半两(15~30克) 【用法】 上为末，水丸或蒸饼丸，白汤下五十丸(现代用法：共为末，水泛为丸，每服2~3克，开水吞服。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。) 【原文】 左金丸，治肝火。(《丹溪心法·卷一·火六》) 【解说】 传统认为，本方为清泻肝火之正剂。宗《难经》“实则泻其子”之旨，方中重用黄连苦寒泻其心火，心为肝之子，心火得清则肝火可平；少佐吴茱萸辛热，同类相求，开郁降逆，引热下行，并监制黄连之苦寒，提防苦寒折火之格拒反应。二者一寒一热，寒者正治，热者从治，相济而功。因其重用黄连泻心火，使火不克金，金能制木，则肝火得平，故方名“左金”冠之。然而，从左金丸临床治疗特点看，以治“吞酸嘈杂”效果最佳，其病位当偏重在胃，方中君药黄连除能泻心火外，尤以清降胃火见长，还有燥湿和胃之功，吴茱萸辛热开散，降逆止呕，二药相合，亦为仲景“辛开苦降”法之配合。临床运用，无论肝火犯胃抑或胃热不降，皆可使用本方。其辨证以吞酸嘈杂、脘痞嗳气、胁肋作痛、口苦舌红、脉象弦数为关键。 【运用】 一、吞酸嘈杂 陈明医案：田某，女，56岁。素有消化不良，大便不爽。近二年来，食后烧心、吐酸水，曾作胃镜检查，示慢性浅表性胃炎，服西药效果不显，且症状逐渐加重。刻下：胃中嘈杂难受，似吞蒜汁状，火烧火燎，酸水溢口，有时夜寐时能被酸水呛醒，食而无味，烦躁易怒，总觉脘腹有气走窜，欲打格、矢气而不得，大便不爽，多不成形，一日二次。就诊片刻，不断有酸水从口中溢出。患者不时以纸巾拭抹口角。察其舌边尖红，苔腻微黄，脉弦略数。此肝胃郁热之象甚明，肝热作酸，胃热嘈杂，治当清泻肝胃之热，用左金丸加味： 黄连6克，吴茱萸1克，柴胡6克，佛手10克，陈皮10克，清半夏10克，煅瓦楞15克(先煎)，乌贼骨15克。7剂，水煎服。 二诊证候大减，仍有轻微嘈杂吞酸，食欲不振，大便不爽，上方加槟榔9克，焦三仙各10克，又服7剂，吞酸嘈杂消失，胃口顿开，舌脉如常。以四逆散合二陈汤3剂善后。 按语：《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸， 暴注下迫，皆属于热”。本案上有嘈杂吞酸，下有大便不爽，结合舌脉之象和其他症状，辨为肝胃郁热， 乃病程日久， 邪郁化热， 阴木乘阳土也，故当和胃降逆与疏肝泄热并施。因吐酸为甚， 故加煅瓦楞、乌贼骨等制酸之品。余常用本方加减治疗慢性浅表性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃溃疡等病见嘈杂吞酸、脘痛胁胀之症，收效明显。 二、胃脘痛(胃肠功能紊乱) 杜昌华医案：王某，男，36岁， 1985年2月18日初诊。一月来胃脘胀满，攻撑作痛，连及两胁，喘气，恶心，吞酸， 肠鸣，心烦易怒，口苦而干， 舌红苔黄，脉弦数。西医诊为胃肠神经官能症，服西药效果不显。证属肝郁化火犯胃，治肝可以安胃，改予左金丸清肝和胃，每次1.5克，每日2次，吞服后胃脘胀满及攻撑作痛均已消失，喘气、恶心、吞酸缓和，肠鸣减轻。 (广西中医药 1989;〈1〉:21) 按语：虽然古有“丸以缓之”之说，实践证明不少危急病例应用丸剂也是十分适宜的。因此，正确运用各种中成药制剂，同样也会取得满意的疗效。 三、梅核气 祝光礼医案：患者章某某，女性，21岁。患“梅核气”1年半，迭进化痰解郁之品数10剂乏效。诊时神情萎顿，口淡乏味，喉间如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，晨起咯痰有咸味，舌淡苔薄白腻，脉细弦。方用吴茱萸4.5克，川连1克， 复加化痰理气之品，连服7剂，奏效。随访三月未复发。 (中成药研究1987;〈7〉:34) 按语：丹溪“左金丸”黄连与吴茱萸比例为6：1，用于肝火犯胃，吞酸嘈杂、脘痛口苦之证。本案“梅核气”，见神情萎顿，口淡乏味， 舌淡苔薄白腻， 脉细弦之症，虽为肝胃不和， 但热象不显，而突出肝胃气逆，故祝氏配伍以吴茱萸为君，黄连佐之，以降肝胃之逆气，可见辨证用药之灵活。 四、呕吐(肠梗阻)(一) 杜昌华医案:吴某,男,55岁, 1983年5月24日初诊。患者频繁呕吐2小时。1年前因急性阑尾炎手术后肠粘连肠梗阻，经常发作。2小时前突然出现频繁呕吐，为胃内容物及胆汁，最后吐出鲜血，胃痛不能进食，舌红苔薄黄， 脉弦。此为肝郁气滞，气血郁闭， 不通则痛，胃肠气机不利， 滞塞上逆则发呕吐。嘱服左金丸1.5克，以开肝郁，泻肝火， 和胃降逆。2小时后试饮粥汤及麦乳精，胃部不痛，呕吐停止，服左金丸2次后症状全部缓解。 (广西中医药1989;〈1〉:21) 按语：本案辨为肝胃气滞，郁而化火，以胃痛、呕吐，见舌红、脉弦为辨证关键。火郁呕吐，以暴发多见，《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”也。但若梗阻较甚之呕吐，恐为左金所不及，当加通腑泻热之品，方为妥当。 五、呕吐(高血压)(二) 祝光礼医案：患者陈某某，女性，48岁，患高血压病10年。情志郁怒后骤发呕吐2天，每日8~10次。吐出为黄苦水，伴面红热赤，耳鸣头晕，脉弦，苔黄舌质红。辨证为肝阳亢盛，胃失和降，治拟平肝潜阳，和胃降逆。方用黄连6克， 吴茱萸2克，复入石决明、生牡蛎、生龙骨、钩藤、生白药、桑叶等品治之，3剂而安。 (中成药研究 1987;〈7〉:34) 按语：黄连制约肝火，“实则泻其子”也；吴茱萸疏泄下气，肝胃同治也。夫“气有余便是火”，故潜阳制火，当伍降气疏泄之品，切合左金丸连萸同用之妙，复加潜镇肝阳之品，乃假借潜降之热以降气止呕，故三剂而安。 六、呕吐(尿毒症)(三) 毛黎明医案:患者,女,42岁,农民,1995年10月25日收治本院病房。反复腰、尿检蛋白10年，15日前出现浮肿少尿、气促、呕吐。经中西医治疗后浮肿、气促症状好转，尿量增加，24小时尿量为 1000ml~1500ml,但恶心呕吐时轻时重,迁延至今。入院症状：恶心呕吐频作，口干口苦，口有尿味， 胃脘嘈杂，胃纳不振，舌红苔根腻，脉细弦。入院后查血肌酐388.97微摩尔/升，尿素氮24.70毫摩尔/升， 血红蛋白81克/升， B超示双肾缩小。辨证属于湿热浊毒内停，药用左金丸加味： 黄连6克，吴茱萸1.5克，制大黄10克， 丹参15克。 5剂后呕吐次数减少，时感恶心，口粘不欲饮，纳谷不馨，舌质淡红，苔薄白腻，脉细弱。系脾阳不足，宜温化之。吴茱萸加量至 6克以辛温暖脾胃。5剂后无明显呕吐，偶感恶心，能少量进食。原方巩固5剂，恶心亦消。复查血肌酐356.37微摩尔/升，尿素氮降至20.06毫摩尔/升。 (浙江中医学院学报1996;〈4〉:27) 按语：呕吐是尿毒症病人的常见症状。《伤寒指掌·卷三·伤寒变证呕吐》曰：“夫呕吐之因不一，虽有多因，总因肝火上升，乘虚犯胃，以木土相仇，肝木克土，而顺乘阳明也。”所以笔者尝试用泻肝降逆、止呕活血之左金丸加味治疗尿毒症呕吐。方中黄连苦寒泻火，去中焦湿热；吴茱萸辛温暖脾，入肝和胃降逆；制大黄荡涤胃肠，调中行瘀；丹参苦微寒，活血祛瘀，共奏辛开苦降，和胃泄浊化瘀之效。尿毒症病程多迁延反复，损伤脾肾阳气，故而肝火泻后，宜重辛温暖脾，正如《临床指南医案·卷四·呕吐(华轴云按)》所云：“(呕吐)以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主。胃阳不衰有火者则用连、芩之苦寒，若胃阳虚浊阴上逆者用辛热通之，微佐苦降。”所以数剂之后。可逐渐增大吴茱萸用量，甚或两药等量投用。从治疗结果来看，应用本方治疗尿毒症呕吐有疗效，早期疗效较好于终末期，在改善症状的同时，能改善肾功能，血肌酐、尿素氮有下降。 七、呕吐(妊娠恶阻)(四) 林松青医案：沈某，女，25岁。妊娠已3个月，呕吐频频，以至粒米不进，脘闷胁痛，心烦，夜寐欠安，口苦咽干，小溲短赤，大便通畅，舌质红，苔黄稍腻，脉来弦数。此乃肝胃不和，胎火上逆。治拟清肝降逆，开郁和胃。 处方：川雅连6克，吴茱萸2克，淡竹茹10克，姜半夏6克，枇杷叶12克。2剂。 复诊：药后，呕吐稍平，诸恙亦减，唯感口干欲饮。上方加麦门冬15克，金钗石斛12克；吴茱萸、姜半夏量皆减半，继进4剂。药后呕吐全消，精神转佳，饮食恢复。 (福建中医药1995;〈6〉:36) 按语：妊娠恶阻有寒热虚实之辨。本例实系肝气挟胎火上逆，横侮中土，胃失降和。故宜清肝泻火，降逆止呕，切合左金丸之病机。如淡竹茹、姜半夏、枇杷叶皆清肝涤痰，和胃止呕之品，以增药力。值得提出的是半夏多列为妊娠禁忌药，用之妥否?明·楼全善说：“大全方谓半夏动胎不用，今观仲景用人参半夏干姜丸，罗谦甫用半夏茯苓汤，朱丹溪用二陈加减，并治胎前恶阻痰逆呕吐，心烦，头眩，恶食俱效。独不知此乎? 予数用之未尝动胎，正经云，有故无殒是也。”确属经验之谈。 八、眩晕 杜昌华医案：张某，男，50岁，1985年2月10日初诊。患者因眩晕不能平卧1小时而来就诊。素无眩晕病史，血压正常，舌偏红、苔薄白，脉弦数。追询病史， 2天来心情不畅，郁怒不已，以致肝火化风。嘱服左金丸1.5克，服后1小时已能平卧，眩晕消失，次日已去上班。 (广西中医药 1989;〈1〉:21) 按语：肝气有余，势必逆乱，其在临床，有横逆、上逆之形式。横逆则犯胃，以吞酸嘈杂为见；上逆则冲颠，以眩晕头痛多发。病症表现虽有不同，但病机则一，故均可用左金丸获效。 九、巅顶痛 林松青医案：范某，女，48岁。巅顶疼痛 1周。患者平时常有不寐而服用谷维素、安定等药，近日不寐、心烦加剧，遂见巅顶作痛，且逐日递增，伴有呕恶，两胁刺痛，口苦口干，小溲短赤。察之舌赤、苔薄黄，脉象弦数。脉症相参，乃属风邪挟肝火上窜，扰动清空， 脉络闭阻所致。治拟疏风清热，泻火平肝，通络止痉。 处方：川雅连10克，吴茱萸3克，生栀子10克，地龙干30克，建泽泻10克，生地黄15克，蔓荆子10克，夜交藤30克，生甘草6克。 上方进退连服9剂，巅顶痛消失， 心烦、呕恶、口苦等症亦除，且可少寐。 (福建中医药 1995;〈6〉:36) 按语：脉证所现，诚为肝风挟火，上扰清巅。巅顶为肝经所达，清灵之处，风火煽动，邪踞而壅，不通则痛。方用左金丸清肝泻火；生栀子清利三焦助之；地龙干清热平肝，善窜通络；蔓荆子疏风散郁，火郁发之；生地黄凉血养阴，滋水涵木；泽泻利尿导热下行；生甘草泻火且调和诸药。全方合奏清、散、利兼具，以期火熄神安。 十、痢疾 林松青医案：叶某，男，66岁。病前啖梨甚多，当晚即感腹胀肠鸣，胃脘满闷，次晨泻下10多次，红白相见，已10余天。伴腹痛，里急后重，口不渴，舌苔黄浊垢腻，脉象滑数。某医院曾投白头翁汤罔效而求诊。证属生冷积食，湿热留滞肠胃，导致下利。治拟清热利湿，行气导滞。 处方：川黄连 10克，吴茱萸3克，条子芩15克，广木香 10克，花槟榔10克，建神蛐20克。 服1剂后诸症即减，效不更方，续服3剂而愈。 (福建中医药 1995;〈6〉:36) 按语：本案为邪滞于胃，累及于肠，虽为积热内存，所以投白头翁汤而不效者，以其治肠而不顾胃也。用左金丸加苓、曲、香、榔之品，胃肠并治，并于清利湿热之时， 佐以理气导滞，开郁散结。治病求本，药及病所，故能获效。 【补述】 秦伯未曰：本方主治肝火胁痛、吞酸嘈杂、口苦舌红、脉象弦数。由于黄连入心，吴萸入肝，黄连的用量六倍于吴萸，故方解多作“实则泻其子”，并以吴萸为佐药。我认为肝火证很少用温药反佐，黄连和吴萸归经不同，也很难这样解释。从效果研究，以吞酸嘈杂最为明显。其主要作用应在于胃。黄连本能苦降和胃，吴萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。故吞酸而兼有痰湿粘涎的，酌加吴萸用量，效果更捷。 (录自《谦斋医学讲稿》) |
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