伤残鉴定申请书【范例】 申请人: ,男/女,xxxx年xx月xx日生,x族,(工作单位及职务),住xx市xxx区xx小区xx单元x号, 电话:xxxxxxxxxxx。 请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行 鉴定。 事实和理由: 申请人与被告机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受伤害,闭合性颅脑损 伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今对有影响,经常头痛头晕,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤 残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 北京市通州 区人民法院 申请人: 年 月 日 |
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