出院病人随访制度
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模
式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治
疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人
随访制度如下，望各临床科室认真执行：
1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案， 内容应包括： 姓名、
年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断
和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填
写。
2.所有出院后需院外继续治疗、 康复和定期复诊的患者均在随访
范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，
随访的内容包括： 解病人出院后的治疗效果、
了 病情变化和恢复情况，
指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意
见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定， 治疗用药副作用较
大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢
性病人或疾病恢复慢的病人出院 2~4 周内应随访一次， 后至少三个 此
月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、 护士长和病人住院
期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师
按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。 并根据随访情况决定
是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查
一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.医政科、 护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情
况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程
患者出院半个月内
责任护士或主管医师
进行第一次随访
接通电话
问候语
询问病情
康复、健康指导
询问其他需求
帮助解答
征求意见
提醒复诊
需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的
患者，确定下次随访时间、项目
结束语 随访记录
出院病人随访记录表
回访 主管 出院 随访
时间 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊 断 地址 联系电话 康复情况 患者意见 日期 医师 日期 者 |
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