深静脉血栓、肺栓塞但「脑出血史」，抗栓治疗何去何从？

患者男性，27 岁，因呼吸相关的胸痛和发热（最高体温 38.2℃）就诊于急诊。

患者曾在学龄前被诊断为血小板无力症，15 年前运动后发生脑出血，保守治疗好转，无遗留症状。10 年前确诊双下肢深静脉血栓形成，但因脑出血病史，未行抗凝治疗。患者哥哥也被诊断为血小板无力症，并在 3 岁时因脑出血去世，其他家庭成员没有发生血栓栓塞或出血事件的病史。

入院查体

血压 145/92 mmHg，脉率 117 次/分，呼吸频率 32 次/分，体温为 37.9℃，指尖血氧饱和度为 95%（不吸氧）。听诊双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊示 P2 > A2。腹部和下肢检查未发现异常体征。

辅助检查

动脉血气分析（不吸氧）：

pH 7.43

氧分压 72 mmHg

二氧化碳分压 34 mmHg

碳酸氢根水平 24.1 mmol/L

血常规：

白细胞计数 10.22 × 10⁹/L ↑（参考值：3.5~9.5 × 10⁹/L）

血红蛋白 170 g/L（参考值：130~170 g/L）

血小板计数 256 × 10⁹/L（参考值：125~350 × 10⁹/L）

C-反应蛋白水平 71 mg/dL ↑（参考值：< 8 mg/dL）

血生化：

肝功能和肾功能正常

提示细菌感染的降钙素原处于正常范围

凝血功能检查：

凝血酶原时间（PT） 13.1 秒 ↑（参考值：9.0~11.5 秒）

活化部分凝血活酶时间（APTT） 32.8 秒

D-二聚体 3.21 mg/L ↑（参考值：< 0.24 mg/L）

CT 肺动脉造影（CTPA）：

双侧肺动脉多发栓塞和右下叶肺梗塞（图 1）

图 1：CTPA 图像（箭头所示为多发栓子）

图源：作者提供

超声检查提示：

左侧腘静脉浅静脉和双侧胫腓静脉存在血栓

细胞流式检查：

血小板上 CD41a 和 CD61 的表达缺失，印证了血小板无力症的诊断

进一步完善易栓症病因筛查，包括蛋白 C、蛋白 S、抗磷脂抗体等检查均未见异常，而抗凝血酶活性和抗原值均显著下降（分别为 45% 和 43%），这提示患者同时罹患有抗凝血酶缺乏症。

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至此，诊断已经完全明确，患者的胸痛、发热症状由深静脉血栓、肺栓塞引起，而在栓塞和出血事件背后，患者同时罹患了两种罕见病 —— 血小板无力症（增加出血风险）和抗凝血酶缺乏症（增加血栓风险）。

这种情况，该如何治疗？

治疗方面，在充分评估了患者血栓与出血风险，同时征得患者及家属同意的前提下，为患者起始低分子肝素（依诺肝素 60 mg q12 h）治疗，以防止肺栓塞病情恶化。

经过几天治疗后，患者未出现脑出血、消化道出血等严重出血事件，但患者由于明显的注射部位周围瘀斑拒绝继续注射依诺肝素，于是改用利伐沙班进行抗凝治疗。

考虑到患者脑出血病史和皮肤瘀斑，将利伐沙班的剂量减少至 10 mg qd，换药后患者皮肤淤血逐渐减轻，呼吸相关的胸痛和缺氧症状也逐渐得到改善，复查动脉血气（未吸氧）氧分压升至 102 mmHg。

1 年后的随访中，患者没有出现任何出血事件，实验室检查显示 D-二聚体水平已降至正常范围之内。

血小板无力症是什么？

血小板无力症是一种由于血小板糖蛋白 IIb/IIIa 复合物异常功能引起的出血性疾病。

在血小板无力症患者中，血细胞计数、血小板形态和凝血筛查结果均正常，但出血时间延长。

临床上，血小板无力症患者容易出现出血现象。然而，这并不意味着他们对血栓形成免疫。

血小板无力症患者

为何还会出现静脉血栓？

动脉和静脉血栓形成有不同的机制。

动脉血栓的形成，高度依赖于血小板的活化；相比之下，静脉血栓的形成主要是通过局部血液淤滞和凝血反应级联激活来启动，而非通过血小板的活化。

有临床研究表明，使用抗血小板药物无法有效预防静脉血栓形成 ^{[1, 2]}。

因此，尽管罕见，但血小板无力症患者仍存在静脉血栓形成的风险。

有关血小板无力症患者出现深静脉血栓形成甚至肺栓塞的病例也有报道 ^[3-8]，在这些病例中，导致血栓形成的风险因素包括长时间不活动、静脉导管插入、缺乏凝血因子 V 等。

而对于上述病例中的患者，抗凝血酶缺乏可能是导致其静脉系统血栓形成的最主要病因。荟萃分析显示，抗凝血酶缺乏患者相比对照组发生静脉血栓的风险提高 15 倍以上 ^[9]。

小结

这个病例看似是一个血液病患者，与心血管医生并无太大关系，而实际临床工作中，患者很可能因肺栓塞的胸痛症状而被收入心内科病房住院治疗。对于心血管医生而言，评估患者抗栓治疗指征，为患者制定个性化的抗栓方案是我们非常重要的临床工作。

笔者认为这个病例对心血管医生的启示主要有两点：

1. 加深对动脉血栓与静脉血栓病生理机制不同的认识

由于动脉血栓和静脉血栓机制的不同（一个依赖血小板活化，另一个依赖凝血级联反应），患者完全可以表现为既容易出血也容易血栓。这种现象也可以帮助我们更加深入地理解为什么深静脉血栓、肺栓塞的抗栓治疗不能选择阿司匹林、氯吡格雷这类抗血小板药物以及为什么稳定性冠心病的抗栓不会选择利伐沙班、达比加群这类抗凝药物。

2. 对于出血高危患者的抗栓治疗要高度个体化

对于冠心病、肺栓塞等各类疾病，制定一份标准化的抗栓方案并不困难，全世界主流学会都有抗栓指南指导我们治疗。然而对于出血高危患者，由于严重缺乏这方面的循证医学证据，抗栓治疗变得棘手而复杂。对于上述这例患者，脑出血病史本是临床医生最为忌惮的，但综合考虑患者近 10 余年未再出现脑出血、且多发 DVT 和肺栓塞可能造成患者病情进一步恶化，在充分沟通病情的前提下，仍选择冒风险选择了为患者起始抗凝治疗。

在临床工作中，除了严重出血病史，包括高龄、低体重、女性等因素也应被特殊考虑，对于出血高风险患者，适当减少抗栓药物剂量是必要的，同时也应加强对于出血的监测，必要情况下应及时停药或换药。

编辑 | 阿澈

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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

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