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缺血缺氧性脑损伤 — 神内脑外星期四 NEUROLOGY THURSDAY EPISODE 364
美国医学会：31°C与34°C低温治疗心跳骤停患者预后相似 新英格兰：对缺氧性脑损伤昏迷者的节律/周期性脑电图进行治疗不改善预后 JAMA子刊：神经丝轻链预测HIBI预后最准
缺血缺氧性脑损伤 缺氧缺血性脑损伤（Hypoxic-ischemic brain injury，HIBI）最常由心跳骤停、血管重症、中毒（如一氧化碳中毒或药物过量）、头部创伤等引起。意识混沌或昏迷常发生在早期，随后恢复、或进展为脑死亡或持久性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。 以下情况预后不良：心搏骤停3日后仍没有瞳孔或角膜反射，24-72h没有双侧躯体感觉诱发反应。 HIBI预后相关生物学标志物 神经丝轻链预测HIBI预后最准 《系统综述和荟萃分析：心脏骤停后使用脑生物标记物的神经预后》JAMA Neurology，2022年5月 (1) 脑损伤生物标志物从损伤的神经血管单元释放到循环中，这可能是缺氧缺血性脑损伤患者的预测预后的重要工具。作者共分析了86项研究（10567例患者，男性73.6%，平均年龄62.8岁。 循环恢复后48h的分析显示，神经丝轻链对不良神经预后的预测价值最高，曲线下面积为0.92。亚组分析显示，接受低温治疗的患者和发生院外心脏骤停的患者的结果相似（曲线下面积分别为0.92和0.93）。 结论：反映白质损伤和轴突损伤的神经丝光在预测HIBI患者ROSC后48小时的神经预后方面具有最高的准确性。 神经元特异性烯醇化酶用于预测HIBI预后 《系统回顾和荟萃分析：血清神经元特异性烯醇化酶用于预测心脏骤停后预后的临床意义》Neurology，2022年1月 (2) 文章讨论了血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）用于预测心脏骤停后不良预后的意义，及其切点。作者共分析了45项研究，研究分别在0-24h、24-48h和48-72h检测了NSE值。 与0-24h相比，24-48h和48-72h时检测NSE预测不良预后的曲线下面积更大（0.82、0.83和0.64）。对于预后不良的预测，24-48h的NSE的预测区间上限为70.4ng/mL，48-72h的NSE的预测区间上限为58.6ng/mL。但是大多数研究的证据质量都很低，这与患者何时停止治疗有关。 结论：NSE高特异性预测不良预后的阈值远高于通常使用的阈值，但仍需设计良好的大型研究来确定这一阈值。 磁共振波谱中NAA降低、乳酸升高，预后不良 《前瞻性队列研究：心脏骤停后缺氧缺血性脑病的磁共振波谱分析》Neurology，2022年3月 (3) 研究讨论了心脏骤停后接受低温治疗的患者中，将磁共振波谱（MRS）脑代谢物与临床结果相连，并评估其与MRI和脑电图的关系。这项包括了50名患者的、前瞻性队列研究，对患者及对照组参与者进行了扣带回后部、顶叶白质、基底神经节和脑干的MRS测量。 50例患者中有14例在出院前昏迷恢复。未恢复意识的患者的N-乙酰天冬氨酸/肌酐（NAA/Cr）显著降低，乳酸/肌酐（Lac/Cr）升高，其中扣带回后部变化最为明显。与对照组相比，康复患者的NAA/Cr降低。NAA/Cr与MRI皮质表观扩散系数呈较强的线性关系，随着表观扩散系数降低，乳酸水平呈指数增加。脑电抑制/脉冲抑制与乳酸升高密切相关。 结论：缺氧缺血性脑病中，N-乙酰天冬氨酸和乳酸的改变与临床/MRI/脑电图变化相一致，在扣带回后部最为突出。预后良好的患者中观察到N-乙酰天冬氨酸/肌酐比值降低。皮质乳酸升高提示能量代谢恶化，与不可逆转的缺血缺氧性脑损伤相关。 大脑枕叶区域性损伤用于预测意识障碍更好 《心脏骤停后脑损伤的区域分布:临床和心电图相关性》Neurology，2022年3月 (4) 意识障碍、脑电图背景抑制和癫痫发作与心脏骤停后不良预后相关。文章旨在确定弥散MRI测量的心脏骤停后缺氧性脑损伤的分布，并确定意识障碍、脑电图背景抑制和癫痫发作的区域相关性。这个包括了204例患者的单中心研究，根据出院前意识恢复情况（遵循指令）、连续脑电图检测（突发抑制vs连续）以及癫痫发作（有vs无）对患者进行了分类，采用表观扩散系数来测量缺氧性脑损伤程度。 与对照组相比，心脏骤停患者表现出表观扩散系数减弱，其中枕叶的表观扩散系数减弱最为显著，也表现在深部结构中。局部损伤比全脑损伤更能准确的预测意识障碍。癫痫发作在较严重的缺氧损伤的患者中较少见，特别是在外侧颞白质损伤的患者中。 结论：缺氧性脑损伤在大脑枕叶最常见，这种区域性损伤可能比全脑损伤更有预测价值。颞叶损伤患者癫痫发作的可能性较低。 严重HIBI相关因素（皮质体感诱发电位、灰质/白质比、EEG、NSE） 《3个中心的队列研究：通过脑解剖和心脏骤停后的神经预测来评估缺氧缺血性脑病》JAMA Neurology，2020年11月 (5) 这项3个中心的队列研究通过尸检比较了心脏骤停预后相关参数，以及与缺氧缺血性脑病严重程度相关的因素。共有187例死者入组，男性63%，中位年龄65岁。严重脑损伤占61%，无/轻度脑损伤39%。 所有21例双侧皮质体感诱发电位缺失的死者、所有15例灰质/白质比<1.10的死者、所有9例抑制型脑电图的死者、16例特异性神经元烯醇酶>67μg/L的死者中的15例，均表现为严重脑损伤。大脑皮层的SEND评分为1（<30%死亡神经元）的患者包括了7例普遍周期性放电患者中的3例和1例突发抑制脑电图患者；其他氧敏感脑区域的SEND评分较高（>30%死亡神经元）。 结论：双侧皮质体感诱发电位缺失、灰质/白质比<1.10、抑制型脑电图、血清神经元特异性烯醇化酶>67μg/L的患者，心脏骤停后发生严重缺血缺氧性脑损伤的风险升高。 缺血缺氧性脑损伤的治疗 治疗原则：支持治疗为主（营养支持、减少院内感染，预防静脉血栓栓塞、预防应激性溃疡）；在心搏骤停后的数小时内低温（目标体温32-34℃）治疗可改善患者的神经系统结局。 新英格兰：HIBI昏迷患者的节律性和周期性EEG进行治疗不改善预后 《TELSTAR研究：对心脏骤停后昏迷患者的节律性和周期性脑电图进行治疗不改善预后》New England Journal of Medicine，2022年4月 (6) 对心脏骤停后昏迷患者进行节律性和周期性脑电图（EEG）进行治疗是否能改善预后尚不确定。这项开放标签试验招募了172例心脏骤停的昏迷患者，随机分入抗癫痫治疗组（心脏骤停35h后连续脑电图检测到的节律性和周期性脑电图立即给予抗癫痫药抑制脑电活动持续48h）和对照组。 心脏骤停后35h检测到节律性或周期性脑电图活动的157例患者中，有98例（62%）有肌阵挛的表现。抗癫痫治疗组88例患者中有49例的节律性和周期性脑电图活动完全抑制，对照组83例有2例。随访3个月，抗癫痫治疗组88例患者中有79例（90%）严重残疾、昏迷或死亡，对照组为92%。抗癫痫治疗组3个月死亡率为80%，对照组为82%。抗癫痫治疗组ICU平均住院日、平均机械通气时间稍长。 结论：在心脏骤停的昏迷患者中，使用抗癫痫药物>48h抑制节律性和周期性脑电图活动不能改善3个月时神经系统预后不良的发生率。
美国医学会：31°C与34°C低温治疗心跳骤停患者预后相似 《CAPITAL CHILL研究：31°C vs 34°C低温治疗对院外心脏骤停昏迷患者死亡率和神经功能预后的影响》JAMA，2021年10月 (7) 目前的指导建议缺血缺氧性脑损伤患者32°C～36°C低温治疗持续24h可以改善预后，有小型研究表明更低的温度可能更好。这项CAPITAL CHILL研究讨论了确定中度低温（31）与34℃相比，是否能进一步改善院外心脏骤停后昏迷患者的临床结局。这个单中心、双盲、随机、临床优势研究共纳入389例院外心脏骤停患者，随机分配到31℃低温组或34℃低温组，持续24小时。患者平均年龄61岁，女性19%。 随访180天，31°C组和34°C组预后不良的比例为48.4%和45.4%；死亡率为43.5%和41.0%，均没有统计学差异。31℃组ICU平均住院时间更长（10天 vs 7天），深静脉血栓形成发生率略高（11.4% vs 10.9%），下腔静脉血栓形成发生率略低（3.8% vs 7.7%）。 结论：心脏骤停的昏迷患者中，低温治疗目标降低到31°C没有显著减少死亡率或不良神经结局。
补充LPC-DHA可减轻心脏骤停后的脑损伤 《基础研究：补充LPC-DHA可减轻心脏骤停后的脑损伤》Annals of Neurology，2022年3月 (8) 有研究发现溶血磷脂酰胆碱-二十二碳六烯酸（LPC-DHA）在心跳骤停后显著降低，补充该物质可显著改善神经系统预后。本研究的目的是了解补充LPC-DHA是否能够在心跳骤停后脑损害的情况下保护神经系统功能。作者首先评估了血浆LPC-DHA水平与心跳骤停患者神经损伤和预后之间的关；然后利用大鼠模型和细胞培养来研究血浆补充LPC-DHA机制。 血浆LPC-DHA降低与患者心跳骤停后神经系统预后、脑灰质和白质差异消失密切相关。大鼠模型中，血浆LPC-DHA下降与脑内LPC-DHA水平下降相关，补充血浆LPC-DHA可使脑内LPC-DHA水平正常化，并减轻神经元细胞死亡、星形胶质细胞活化、改善各种炎症和线粒体动力学基因的表达。LPC处理对混合原代脑细胞培养的神经元和星形胶质细胞也表现出类似的保护作用。 结论：补充LPC-DHA可能对缺血缺氧性脑损伤有保护作用。 参考文献 1. Hoiland RL, Rikhraj KJK, Thiara S, Fordyce C, Kramer AH, Skrifvars MB, et al. Neurologic Prognostication After Cardiac Arrest Using Brain Biomarkers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2022;79(4):390-8. 2. Sharma K, John M, Zhang S, Gronseth G. Serum Neuron-Specific Enolase Thresholds for Predicting Postcardiac Arrest Outcome: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology. 2022;98(1):e62-e72. 3. Lee JW, Sreepada LP, Bevers MB, Li K, Scirica BM, Santana da Silva D, et al. Magnetic Resonance Spectroscopy of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy After Cardiac Arrest. Neurology. 2022;98(12):e1226-e37. 4. Snider SB, Fischer D, McKeown ME, Cohen AL, Schaper F, Amorim E, et al. Regional Distribution of Brain Injury After Cardiac Arrest: Clinical and Electrographic Correlates. Neurology. 2022;98(12):e1238-e47. 5. Endisch C, Westhall E, Kenda M, Streitberger KJ, Kirkegaard H, Stenzel W, et al. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Evaluated by Brain Autopsy and Neuroprognostication After Cardiac Arrest. JAMA Neurol. 2020. 6. Ruijter BJ, Keijzer HM, Tjepkema-Cloostermans MC, Blans MJ, Beishuizen A, Tromp SC, et al. Treating Rhythmic and Periodic EEG Patterns in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2022;386(8):724-34. 7. Le May M, Osborne C, Russo J, So D, Chong AY, Dick A, et al. Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The CAPITAL CHILL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(15):1494-503. 8. Nishikimi M, Shoaib M, Choudhary RC, Aoki T, Miyara SJ, Yagi T, et al. Preserving Brain LPC-DHA by Plasma Supplementation Attenuates Brain Injury after Cardiac Arrest. Ann Neurol. 2022;91(3):389-403. |
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