【工作杂谈】设置病案首页附页，助力医院管理

前言

住院病案首页位于一册病案之首，它是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据。目前我国使用的全国统一病案首页是卫生部对2001年颁发的病案首页进行修改后，于 2012年1月1日(卫医政发〔2011〕84号)下发全国使用。修改后的病案首页更加符合《统计法》、医改、医院管理、医疗付费和国际疾病分类ICD-10的要求，便于医师填写，减少信息的漏填、错填，便于病案再利用时的检索。

随着病案首页数据应用的不断加深，这种结构化的数据填报对于医院的管理可谓是意义深远，因此很多医院都在标准版的病案首页外探索病案首页附页的可能性。附页的作用就是为了把首页无法获取的信息进行标准化、结构化的填报从而为院内医疗管理、等级评审、院内绩效发放等提供助力。本期内容我们来聊聊病案附页的设置及填报问题。

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附页设置的作用及注意事项

附页可以说就是在首页的基础上进行了扩展和延伸，从而获取首页中无法得出的数据信息。不同于标准版的首页，附页内容的设置对于医疗机构和地方卫健管理部门来说自由度比较大，只要有利于数据信息统计的项目，卫生行政部门和各医疗机构可自行添加，但是为了避免填报的信息过于冗余，导致临床填写任务量过多，需要精简附页内容，同时为了提高全院附页填报的同质化建议制定标准化填报的说明。

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附页设置的误区

附页的内容应该事无巨细，设置的越多，越有利于管理。

答案是否定的，附页内容应该适应院内管理的需要，项目不能一味求多，因为不管是首页还是附页这些数据都是以临床人工填报为主，绝不能以管理为由徒增临床的工作量。附页内容一定要经过筛选并遵循一个原则即：“将首页无法获取的、管理必须的、临床医生填写没有难度的项目添加进附页”，数量不宜过多这样既能保证数据质量，又能减轻临床的填写压力。

还有一点，在附页数据填写时，建议以信息抓取为主，人工填报、审核为辅。如果能够通过院内其他信息系统获取的，例如：日间手术统计、进出重症监护室时间，输血信息，输血反应等，都可以通过院内的信息互通来直接提取，从而减少人工填报出错。

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附页设置的常见内容

1、是否为清洁手术（设置条件必填，仅手术患者填写）

2、是否为择期手术（设置条件必填，仅手术患者填写）

3、麻醉（ASA）分级（设置条件必填，仅手术患者填写）

4、手术风险（NNIS）分级（设置条件必填，仅手术患者填写）

5、是否发生手术切口感染、手术后并发症（设置条件必填，仅手术患者填写）

6、有无重返手术室手术计划，重返病人的重返时间、目的（设置条件必填，仅手术患者填写）

7、入住重症监护室期间器械使用情况

8、肿瘤分期（条件必填，如有病理信息时需填写此项）

9、是否入住重症监护（条件必填出入时间）

10、病例是否临床路径、日间手术、单病种管理等

11、是否本院首例诊断/手术，是否为示教/疑难病历，是否随诊等

12、住院期间是否使用抗菌药物、有无I类切口手术预防用抗菌药物、有无联合用药、抗菌药物患者病原学检验是否送检等。

13、是否发生压疮/跌倒/坠床等、跌倒或坠床造成伤害的严重程度

14、是否发生医院感染、感染的细菌类型、感染部位等

15、是否输血、有无输血反应、各类型血液用量等。

16、病原学标本来源

17、是否发生输液反应

18、他医疗管理需要的指标：如急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗；急性脑梗死再灌注治疗；静脉血栓栓塞症（VTE）等。

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部分项目填写说明:

1、抗菌药物名称：书写顺序从DDD数最高的抗菌素按降序书写。

2、输血反应：是输血或某些血液制品引起的不良反应。

3、麻醉分级（ASA）：于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。

P1、 P2为一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。

P3为三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。

P4为四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。

P5为五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。

P6为宣布脑死亡患者，准备作为供体进行器官移植手术。

4、有无重返手术室手术计划：指患者此次手术后有无二次手术的计划和安排。如烧伤患者多次植皮的计划等。

5、重返手术室目的：指患者本次入院手术接受第2次以上手术的目的。如术后出血需要再次止血、行二期手术等。

6、手术切口感染：如果存在手术部位感染，需要填写感染部位及原因。

7、手术并发症：如果患者手术后出现并发症，则需要填写并发症名称。

8、患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容:

（1）重症监护病房(ICU) 类型:包括EICU (急诊内外科病区ICU)、CCU (心内科ICU)、RICU (呼吸ICU)、NICU (神经科ICU)、PICU (儿科ICU) 、SICU (外科ICU)、综合ICU等ICU单元。

（2）入住时间、转出时间:指患者入住、转出重症监护病房的时间。

（3）再次入住ICU计划及原因:指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有计划及其原因。

9、患者入住重症监护室期间器械使用情况：

ICU中使用器械类型主要包括: 1CU中使用器械及导管类型主要包括: 

（1） 呼吸机

（2）中心静脉导管

（3） 泌尿道置管

（4） PICC

（5）持续肾脏替代治疗(CRRT) 

（6）体外氧合膜肺支持(ECMO)

（7）人工心脏1CU中使用器械类型主要包括器械类型的代码

（8）有创监测多功能监护仪

（9）主动脉球囊反博仪IADP

（10） 动脉导管

（11）漂浮导管

记录开始使用时间、结束使用时间、发生相关感染等情况。

10、医院感染情况：如果发生医院感染，则需要填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。

医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应当将其列为病案首页“主要诊断”，同时在医院感染栏目中仍要重复填写，但不必编码。

 11、病原学标本来源：住院期间进行过病原学检查的，要按次数填写送检标本培养阳性的病原学名称代码和送检时间。