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孙某某，男，86岁，2023年6月17日 初诊，坐轮椅来诊 主诉：双下肢游走性红肿热痛两月余。 现病史：两个月前始双下肢关节轮流着疼痛，以前也痛过（具体时间不详），但没有此次严重，先是左踇趾红肿痛，针灸、艾灸治疗后，左踇趾痛减，左踝又开始痛，左踝痛减后，左膝又痛，最近左下肢关节肿痛减轻，右肢关节红肿热痛又明显，痛重时局部发紫，近之则痛剧（老师用手轻触，患者便嗷嗷大叫：“哦哦哦，疼”。）在家走路用双拐杖，走十几步就得休息，蹲、起困难，如厕不方便，自用大黄2.5g +乳果糖，大便一日有一行，不用不解，不解则脐下胀，汗出不多，怕冷又怕热，脚特别怕冷（7月大热天穿着厚裤子），口干，早上起床要喝水（床头放着开水），无盗汗，夜尿1-2次，尿不尽感，苔白腻舌暗，尖右歪，脉细弦，右寸大。 既往史：2005年心脏搭桥术，尿酸高，低钾血症病史。 处方：桂枝加苓术附汤加知母防己狗脊 桂枝10白芍18知母12炙甘草6生白术60狗脊15茯苓15白附片24防己10生姜3大枣4枚 七剂，水煎服，日一剂。 2023年7月1日二诊 虽然患者还是坐着轮椅来诊，但诉服药后关节肿痛好了（患者：脚不痛了，谢谢，哈哈哈），在家可以不用拐杖下地行走，生活上很多东西可以自理，能下蹲，上厕所也方便了。现在最主要的问题是：大便难解，粘腻不硬，不用大黄加乳果糖或者香油就解不出来，没有力气拉，怕冷，腿怕冷减轻，肚子不胀，晨起口干，手抖，舌向右歪，大便粘，夜尿1次。 患者最后作揖道：“听我闺女说你比我小一岁（女儿接话：看人家身体多好），我之前腿都不能下地，你都能给我治好咯，这个便秘你也给我治治，谢谢啦。” 上方加火麻仁10 七剂 老师温馨提示：五花肉煮熟，放凉就大葱吃，一天两片，对大便好。 辨证分析： 先辨六经： 患者初诊时下肢关节痛，多为有表，是太阳表还是少阴表呢？时间长，无力行走，怕冷，艾灸能缓解，脉细，说明还是“机能沉衰”，考虑还是少阴，胡希恕老先生也说了：“痹痛多离不开少阴”；痛处红肿、口干、怕热为阳明；肿、大便难不硬、尿多尿不紧，苔白腻属太阴，故辩六经为：少阴阳明太阴合病。 继辨方证： 少阴阳明太阴合病，有关节红肿热痛、出汗少，我想到的是桂枝芍药知母汤，《金匮要略》卷上中风历节病脉证并治第五“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 但老师考虑的是有汗出和心脏不好（心脏塔桥术后）不能用麻黄，于是用了桂枝加附子汤加苓术知母防己狗脊， 桂枝加附子解少阴表，苓术附治太阴水湿，加知母、防己清阳明红肿热痛，狗脊助附子振奋机能。 二诊：虽然关节已经不痛，但活动还不是很便利，大便改善不多，考虑太阴虚寒重，并且有口干，还是用原方加火麻仁加强通便作用。 老师答疑解惑 学生问（1）：汗出不多为什么去麻黄？ 冯老解疑：桂枝芍药知母汤也可以用，但这个人有出汗，而且天气又热，所以，不用麻黄，实际是桂枝加附子汤加苓术加知母，有桂枝芍药知母汤之意，不用麻黄。 学生问（2）：有考虑心脏塔桥术后不用麻黄吗？ 也考虑这个心脏不舒服，吃了以后发汗（不好）。 学生问（3）:火麻仁是补中益气还是通便？ 冯老答疑：火麻仁主要还是通便。大黄尽量少用，大黄什么副作用呀？有效成分有两个：一个是鞣质，一个是大黄素，大黄素刺激肠胃分泌，时间长了对肠腺功能破坏，形成慢性便秘，功能很难恢复。给他吃点五花肉，用水煮了，一天两片，凉着就大葱吃，也能通便，这个没有副作用，是个补药，年纪大了需要一点脂肪，猪油是个好东西啊！ 体会 此案疼痛如此严重，老师七剂即把疼痛解决，主要还是老师辨证细致、准确，经方的疗效非凡，“寥寥几味，效果出奇”。 先辨六经，继辨方证，选方用药尤为重要，细到就一味麻黄之差就有不同的方证（大热天汗出也不多，不是因为表实，是因为反复泻下导致津液亏虚，所以，汗出不多、口干其实是津液亏虚的表现，故不能再用麻黄发汗伤津液），老师不是只看有没有汗来判断用不用麻黄，而是从多方面整体分析出患者“津液虚”而不用麻黄。 通过本案的整理学习，体悟到一个重要的问题就是：津液虚者不能用麻黄。 所以，我们在熟悉辨六经析八纲、辨方证的前提下，也要灵活掌握每味药的驾驭能力，早日像老师那样把它们“玩得”像“棋子”那样灵活！ |
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