『肺腑之声』肺超声基础十二征象 • 改良版

第十一回

Abstract 

肺超声基础征象

学习肺超声，认识征象是基础。

这些征象，只是单一切面扫查的征象而已。肺脏庞大，欲出诊断，需扫查全肺(如8、12分区法，72肋间法等)。将各分区内的所有征象进行排列组合，综合分析，做出诊断和评估，即肺超声的基本用法。

然而它的基础，是对单一切面征象的认识和理解。

蝙蝠征丨Bat sign

· 原理：超声探头纵切位(垂直于肋骨、垂直于胸膜)。

· 超声表现：肋骨-胸膜-肋骨 三结构形成蝙蝠征，肋骨后方呈声影，超声波透过肋间隙可见强回声胸膜线。

· 意义：标准的肺超声纵切面。

图1  蝙蝠征

 

 

A 线丨A-line

· 原理：超声波遇到胸膜-肺气界面因巨大声阻抗差异而发生全反射，形成的伪像。A线本质是伪像。

· 超声表现：声束垂直胸膜线时，可见多条A线与胸膜线平行，且等间距。

· 意义：提示该扫查区域胸膜后方以气体为主。

· 常见疾病：正常肺组织；气胸、肺大疱、以呼气气流受限为主的疾病 (慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)、急性气道梗阻、膈肌功能障碍等

图2  A线

 

 

B 线丨B-line

· 原理：超声波遇到胸膜后方肺间质因各种原因(水肿、炎症渗出、纤维化改变等)导致增厚，超过超声机器的空间分辨率(多为1mm)，在肺泡-肺间质-肺泡界面形成振铃混响伪像。

· 超声表现：自胸膜发出的线性强回声，延伸至屏幕底缘无衰减，随胸膜滑动而发生位置变化。

· 意义：提示该扫查区域胸膜后方肺间质增厚。

· 常见疾病：① 1~2条可能是生理性的小叶间裂，或肺叶局部术后表现；② ≥3条B线(单一切面内)提示病理性肺间质增厚(即肺泡/间质综合征)，可能原因包括间质性肺炎、心源性肺水肿、非心源性肺水肿(ARDS多见)、肺间质纤维化、肺泡出血等

图3  B线

★注意：既往说法将B线和彗星尾征 (comet-tail artifact)混为一谈，是错误的。彗星尾征是胸膜后方短小的强回声伪像(传播距离短)，而B线的定义是传播至屏幕底缘无衰减。“火箭征”指的是多条离散型B线，并不代指某种肺疾病。

 

 

胸膜滑动征丨Lung sliding

· 原理：呼吸运动时，肺容积扩张，脏层胸膜主动与壁层胸膜发生相对滑动。位于双肺底缘(肺-肝交界、肺-脾交界)的胸膜滑动征也称为“窗帘征(Curtain sign)”

· 超声表现：胸膜线随吸气和呼气动作发生往返滑动。

· 意义：① 胸膜腔密闭；② 该区域肺通气功能良好。

· 常见疾病：胸膜滑动消失常见于：① 两层胸膜分离：气胸、胸腔积液等；② 两层胸膜未分离：呼吸暂停(主观屏气、中枢性或神经传导等因素导致呼吸暂停)、肺顺应性差、胸膜黏连、局部肺通气消失等。

图4  胸膜滑动征

视频来源：《河北省肺超声规范化培训班》系列课程

 

 

胸膜搏动征丨Lung pulse

· 原理：同位于胸腔内的肺脏受到心脏跳动的物理传导，脏层胸膜与壁层胸膜发生与心跳同频振动。需注意的是，胸膜搏动征看的是壁层胸膜。

· 超声表现：胸膜线可见与心跳同频振动，该振动距离心脏越近越明显，且屏气时观察效果更显著。

· 意义：胸膜腔密闭。

· 常见疾病：胸膜搏动消失常见于：① 两层胸膜分离：气胸、大量胸腔积液等；② 两层胸膜未分离：心脏骤停等。

图5  胸膜搏动征 (二维 M模型)

视频来源：《河北省肺超声规范化培训班》系列课程

★注意：有些说法将胸膜搏动征(Lung pulse)描述为“在肺组织样征中出现，意义是心脏搏动增强”。该说法不太妥当。 因为，当肺呈组织样征时，声波可穿过实变的肺脏，形成实像(不再是伪像)，可直观显示肺脏，无需Lung pulse予以佐证；其次，心脏搏动强不强，看心脏超声就行，无需靠肺超声来评价。

 

 

肺点征丨Lung point

· 原理：气胸与正常肺交界区域，两层胸膜分离区(气胸)与两层胸膜贴合区(正常肺)的交界点。肺点征是一个动态征象，随呼吸可位移。

· 超声表现：胸膜线上分界点，① 呼吸时：一侧胸膜滑动征，另侧胸膜滑动消失；② 屏气时：一侧胸膜搏动征，另侧胸膜搏动消失。

· 意义：气胸的特异性征象。有肺点可诊断气胸，但气胸不一定都有肺点。

· 常见疾病：气胸(局部)。

图6  肺点征

视频来源：《河北省肺超声规范化培训班》系列课程

★注意：“肺点”是动态的，吸气时，肺组织膨胀，肺点朝气胸侧移动；呼气时，肺组织回缩，肺点朝肺侧移动；屏气时，肺点不滑动。

 

 

组织样征丨Tissue sign

· 原理：范围内肺泡腔内气体几乎完全被吸收，几乎无气体影响的超声波穿透大部分肺叶，致肺叶呈实性组织样回声，提示 肺实变(Consolidation)。

· 超声表现：根据病变范围、大小、形成原因大致分为3类：①C-I型: 扫查区域内局部胸膜后方可见肺实变，也称为“破布征(Shred sign)”；②C-II型: 大叶性肺实变，内回声不均匀，可见碎片状及支气管征，伴或不伴少量胸腔积液；③C-III型: 大量胸腔积液致肺叶受压。

· 意义：胸局部肺叶/肺大叶内肺泡腔气体几乎全吸收，肺通气严重丧失。

· 常见疾病：① C-I型: 肺炎渗出导致局部肺泡充气消失、肺栓塞导致胸膜下局部肺梗死灶等；② C-II型: 大叶性肺炎等；③ C-III型: 等心衰、低白蛋白血症等因素导致大量胸腔漏出液，压缩肺组织。

图7  组织样征及亚型

 

 

碎片征丨Fragment sign

· 原理：在实变的肺叶中，局部残存通气肺泡产生混响伪像。

· 超声表现：肺实变中，局部不稳定的强回声伪像，随呼吸发生变化。

· 意义：肺实变内肺泡失充气不均匀。

· 常见疾病：大叶性肺炎 等。

图8  碎片征

 

 

支气管征丨Bronchial sign

· 原理：实变肺叶中的支气管结构显影，根据呼吸相变化分为动态支气管征(Dynamic bronchial sign) 和 静态支气管征(Static bronchial sign)。

· 超声表现：肺实变内管状、线状、点状强回声(形态稳定是和碎片征的鉴别)。①动态支气管征: 指呼吸时支气管发生位移、扩张，或腔内有流动感；②静态支气管征: 呼吸时支气管无变化。

· 意义：肺实变内支气管结构，可判断肺实变或肺不张相关通气状况。

· 常见疾病：① 动态支气管征: 大叶性肺炎等(潜在通气气道)；② 静态支气管征: 阻塞性肺不张(局部气道阻塞)。

图9  支气管征

视频来源：《河北省肺超声规范化培训班》系列课程

 

 

海岸征丨Coastal sign

· 原理：胸膜后方肺气占比在正常范围内的M模式表现。

· 超声表现：M模式下胸膜海岸线(强回声胸膜线)；大海(近场浅表组织)；沙滩(远场肺)。

· 意义：胸膜腔密闭，胸膜后方是肺组织。

· 常见疾病：① 健康肺；② 轻度肺气肿等以A线为主的疾病。

  图示见下个征象“平流层征”，对比观察

 

 

平流层征丨Stratospheric sign

· 原理：胸膜后方气体、肺充气过度时的M模式表现，也称为条形码征(barcode sign)。

· 超声表现：M模式下胸膜海岸线(强回声胸膜线)；胸膜下多条平行的线样强回声，呈平流层或条形码形态(胸膜后方气体)。

· 意义：胸膜腔内气体，或肺残气量严重增多。

· 常见疾病：① 胸膜腔分离: 气胸；② 胸膜腔密闭: 严重肺气肿、肺大疱等。

图10  “海岸征”与“平流层征”

 

 

胸腔积液丨Pleural effusion

· 原理：液体将两层胸膜分离，根据积液的位置、液体量的不同，超声征象分为四边形征、水母征 和 正弦波征。

· 超声表现：①四边形征: 两层胸膜间少量液性暗区；②水母征: 受压肺叶在大量胸腔积液中随呼吸运动往返漂浮，形似水母；③正弦波征: 水母征的M模式表现。

· 意义：胸膜腔内不同程度液体。

· 常见疾病：胸腔积液。

图11  胸腔积液

★注意：这就是为啥把肺超声经典十二征象进行改良的原因，四边形征、水母征、正弦波征都是指胸腔积液，最初是为了让从未接触过超声的医师方便理解，所设定的。接受专业训练后(一上午就够)，新手就能够通过“液性暗区”来识别胸腔积液了。所以，四边形征、水母征、正弦波征的叫法颇显鸡肋，共占1个征象即可。

 

 

小  结

对于肺超声的学习，由浅入深、由易入难、由局部入整体，皆如下图所示：

图12  肺超声应用的思维结构图

肺超声基础十二征象，只是凸阵探头可显示的局部单一切面显示而已，可以当做管中窥豹。对于整体肺疾病诊断与评估，需要采用各种分区法，将 双肺扫查的所有切面的信息(静态与动态征象)进行整合，才能做出最准确的诊断和定性定量评估！

但这十二个改良征象，是基础中的基础，打牢基础，高效诊断！

作者简介

赵浩天，90后超声医师

重症医学硕士 → 急诊医学规培生 → 超声科专业医师  三栖选手

丁香园 “超声时间” 公众号 心肺超声版块-专栏作者

《肺超声规范化培训班》讲师

《肺超声—理论与临床诊断规范》主编

独树一帜的手工卡通风格PPT讲解

探头为器，重剑无锋，悬疑断案，且看超声！