胸外科手术后的自我管理

胸腔闭式引流管

一根直径类似于成人小手指粗细的管道，从胸腔引出，连接到一个装有水的瓶子中。这个瓶子叫做“水封瓶”，这套管道全名叫做“胸腔闭式引流管”。

胸腔引流管：开胸，或者微创胸腔手术后的患者，绝大多数会常规放置一根甚至多根胸腔引流管。就是一根直径类似于成人小手指粗细的管道，从胸腔引出，连接到一个装有水的瓶子中。这个瓶子叫做“水封瓶”，这套管道全名叫做“胸腔闭式引流管”。

胸腔内正常情况下是负压，如果与外界相通，会不断有气体进入胸腔内，造成张力性气胸，压缩肺组织引起呼吸困难。所以不要小看这套管道，应该说，自从发明了闭式引流系统，胸外科手术才成为可能。

胸科手术，无论是大开胸还是微创，都有胸腔开放的过程。术后胸腔恢复密闭后，内部残余的气体需要排出，手术创伤引起的渗出液体也需要排出，否则会压迫肺组织引起呼吸困难。另外，手术后需要观察胸腔内是否有活动性出血；脓胸时需要尽快引流出胸腔内脓液。这些都需要用到胸腔闭式引流管。

手术结束时，主刀医生会根据手术方式、困难程度等决定如何放置引流管，多数情况下是一根，少数是两根，特殊情况下甚至还有两根以上的，俗称“排炮式引流”。

引流管一般连接单腔水封瓶，引流管末端置于水面下2cm左右，可以有效阻止气体进入胸腔，依靠患者自身呼吸和咳嗽的力量引流出胸腔内的气体和液体；特殊情况下，引流管会连接“负压引流瓶”，是一种多腔胸引瓶，经过调压系统后连接到墙壁负压。负压引流的目的，是依靠外加的固定力量，促进胸腔内液体和气体的加速排出，有助于肺组织复张和患者早日康复。

术后早期，胸引管引流出的应该是血性液体，根据病情和手术的不同，颜色可能深浅不一。正常情况下，胸引管里的颜色会逐渐变浅，大概术后三四天变为淡黄色，量也会逐渐减少。每位医生的拔管标准不一样，都没有原则性错误，大多数是24小时量少于200毫升就可以考虑拔管了。

警惕

一、活动性出血

二、乳糜胸

三、胸引管有气体引出

        （1）肺断面漏气

        （2）支气管残端瘘

1一、活动性出血

如果颜色很深，特别是像类似鲜红的血液，需警惕活动性出血可能。此时值班医生会查血常规，照胸片，也可能把胸引管里的液体按血常规送检验，目的是看胸引液里的血红蛋白含量。

如果血液中血红蛋白与胸引液中的血红蛋白值非常接近，基本上可以断定胸腔内有活动性出血，此时是否开胸止血取决于两条：引流量是否超过200毫升每小时，并持续2-3小时以上；或者引流量不多，胸片可以看到胸腔内怀疑有大量血凝块存在。这两种情况下一般都必须果断二次手术止血了。

另外，胸腔引流的血性液应该是不凝状态，如果胸引管或者胸引瓶里可见到match血凝块，需引起高度警惕。

2‍二、乳糜胸‍

少数病人术后引流液体是粉红色，或者像“自来水”一样清亮，而且量比较大，每天能达到数百甚至上千毫升。此时有可能是发生“乳糜胸”了。

乳糜胸是指淋巴管里的淋巴液不停渗出到胸腔里，而且不会自行停止，属于手术并发症之一。以前发生乳糜胸时，很多病人需要二次手术结扎胸导管；现在大家发现，奥曲肽对于术后乳糜胸有相当好的治疗作用，避免了一部分（不是全部）病人承受二次开胸的痛苦。

3‍三、胸引管有气体引出

如果术后胸引瓶的水面有持续或间断气泡冒出，证明胸引管有气体引出，情况会略复杂一些。

（1）肺断面漏气

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如果是肺部手术，绝大多数情况下是肺断面漏气，跟病人本身的肺质量有关。一般来说，长期吸烟，伴有肺气肿或支气管扩张、先天性肺发育不良的患者容易术后漏气。根据病情和手术方式，每个病人的漏气程度不一样。

可以根据以下几种情况对漏气程度进行从轻到重的区分：a、深咳嗽少量漏气，呼吸和说话时不漏气；b、轻咳嗽时漏气，呼吸和说话时不漏气；c、说话时漏气，呼吸不漏气；d、正常呼吸，甚至夜间睡眠时呼吸仍然漏气。

漏气轻重程度决定了愈合时间，但不是绝对的。愈合时间更多取决于病人的肺质量，手术方式以及营养状况。肺断面漏气确实是比较棘手的问题，也没有太多的治疗手段。所幸的是，绝大多数肺断面可以自己愈合。

主要的处理包括：保持引流管通畅，及时把胸腔里的气体排出来；充足均衡的营养；适当的活动；预防肺部感染。

这里说的预防肺部感染不是指的一直用抗生素。实际上，胸引管拔除之前一直应用抗生素，对预防感染用处不大，也容易引起二重感染。正确做法是防止受凉，引流通畅，万一出现感染症状（咳嗽、咳痰、发热、白细胞增高）时再根据实际情况决定抗生素使用。

那么，究竟多长时间能愈合呢？一般来说，术后漏气1-2周内都能自行愈合，少数情况下时间会延长，甚至有长达数月的。如果长时间漏气不停止，在没有发热，引流通畅的情况下可以考虑带管出院，定期回医院复查。无论如何，回家后病人可以得到最好的照顾，相应的感染发生可能性也会大大降低。毕竟，医院的环境总不如家里干净。

（2）支气管残端瘘

还有一种漏气叫做“支气管残端瘘”，是指肺叶切除后支气管断端部分裂开导致的漏气。发生率极低，处理起来也非常麻烦，在这里无法详细叙述了。

那么，手术后胸引管需要注意什么呢？

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‍1、胸‍引管一般都是“缝”在皮肤上了，轻度的牵扯不会把引流管从体内拔出来，但会引起一定的疼痛，所以活动时注意不要牵扯引流管；

2、下地活动时需携带引流瓶，注意引流瓶离开地面即可，不要高于身体，否则瓶内液体可能倒流到体内造成感染；

3、静止时，请注意胸‍引管不要打折或者压迫，会影响引流效果；

4、管道之间有接口，有经验的医生会用胶布给固定好。偶尔会有接口脱开现象，此时因为胸腔内的负压，气体会进入胸腔。不用紧张，先用手折叠胸引管防止气体进一步吸入，然后马上找医护人员处理。在重新连接后，有意识多做几次深咳嗽，基本上能把吸入的气体排出；

5、假如术后胸引管从体内脱出，也不用紧张，先用干净的布料压住伤口，马上找医务人员处理。一般值班医生包扎伤口后，会常规照胸片观察胸腔内有无大量积气或积液，然后根据病情决定是否需要重新放管。也许分析病情后，会暂时观察，不急于重新放置引流管；

6、某种情况下，比如肺漏气持续不愈合，需要带管回家，此时对胸引管需要特别注意。因为带管时间长了，局部伤口会水肿糜烂，相应的固定缝线也会从皮肤脱开，导致引流管脱出。一般每两周需要特别注意一下固定线，可以重新缝合固定，也可以用胶布和绷带把引流管固定在身体上。假如长期带管后引流管脱出，需马上回到医院。长期带管的患者身体已经形成隧道，数小时之内还不会闭合，重新放管没有任何阻碍。如果回到医院时间过长，可能重新放管会非常困难；

7、引流管拔除后可能会有或多或少的液体从引流口流出。不用惊慌，属于正常现象。找医生换药，必要时重新缝合，基本都能解决。有些体型偏瘦患者缝合后仍然有漏液现象，跟皮下组织太薄有关，可以在咳嗽时有意识压迫伤口，耐心等待，几天时间内一定能自己愈合好；

8、引流拔除后，局部有缝线需要拆掉，一般在拔管后2-3周才可以拆线，再晚一点也没问题，拆早了局部伤口反而容易裂开。拔管后可以每周换药一次，如果局部有点分泌物，不用紧张，是缝线刺激造成，不是“化脓、感染”，也不需要特殊处理 ，等待伤口干燥（肯定会的）后再考虑拆线。假设拆线后局部伤口裂开，也不用紧张，一般就是表皮没愈合，每周换药一到两次，很快就能长好。千万不要盲目清创，我们甚至有个病人，盲目清创，剪线头，最后一直通到胸腔里造成二次感染，后续处理非常麻烦。

少量气胸，或者胸腔积液患者，医生可能根据病情，放置类似输液管粗细的引流管，采取抽吸或者接引流袋的方式引流。注意引流管不要打折、拉扯、脱开即可。