军团菌肺炎治疗，抗菌药物首选什么？

军团菌肺炎是由军团杆菌引起的以肺炎表现为主，可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，是军团病的一种临床类型 ^[1]。军团菌肺炎在 CAP 中所占比例为 5%，重症、住院的军团菌感染者近 50% 需要入住 ICU，病死率达 5%~30%^[2]。关于军团菌肺炎的抗感染治疗，下面给大家简单总结一下。

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军团菌肺炎的特点

1976 年军团病首次在美国费城退伍军人年会期间爆发，从尸检组织中分离出病原体并将其命名为军团菌，此菌感染可出现流行爆发。军团菌是一种需氧的革兰阴性杆菌，广泛存在于水生环境，主要存在于人工水生环境中，如冷却塔或建筑物中的水系统，天然水源中也可生长繁殖。目前发现军团菌有 58 种及 3 个亚种，约 30 种可导致人类感染，主要感染下呼吸道。90% 的病例是由嗜肺军团菌引起的，该菌传播途径类似于新冠病毒，人体因吸入含有军团菌的气溶胶感染而致病！

除了重症肺炎外，军团菌感染后常累及多系统病变，如发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、肌酸激酶升高、对 β-内酰胺类抗菌药物无应答 ^[3]。军团菌肺炎易感人群包括老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子-α 拮抗剂。军团菌病临床上主要分为两种表现形式，即庞蒂亚克热型和肺炎型，其中庞蒂亚克热表现为自限性的流感样症状；而军团菌肺炎常较重，可表现为致命的军团菌感染 ^[4]。

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对军团菌有效的抗生素有哪些？

军团菌主要通过呼吸道进入人体后侵入巨噬细胞进行生长繁殖。对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β-内酰胺类及氨基糖苷类药物由于无法穿透细胞膜，因此对军团菌肺炎治疗效果很差。

目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类或多西环素等四环素类，另外替加环素、复方新诺明和利福平也对军团菌感染有效。

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治疗军团菌肺炎，抗生素如何选择？

对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；

对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗；

当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险 ^[2]。军团菌肺炎推荐药物 ^[2]：

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治疗军团菌肺炎时的注意事项

1.  大多数军团菌肺炎患者即使抗感染有效，在最初的 3 天胸部影像学仍会提示浸润灶进展。因此我们对于军团菌肺炎评估其抗感染疗效应延长至 5~7 d；

2.  目前并未证明军团菌病的联合治疗优于最佳单药，当诊断不明确如可能合并其他感染，或感染严重、抗生素疗效差时给予联合利福平或阿奇霉素，但利福平的疗程一般应 ＜ 5 d， 单一疗法仍然是军团菌病的标准疗法 ^[3]；

3.  一般军团菌肺炎治疗疗程推荐为 2 周，对于重症或者免疫抑制患者建议治疗持续 3 周；

4.  针对军团菌感染引起的吸收延迟，有病例报道在充分抗军团菌治疗的基础上，若患者因肺部病变纤维化、吸收延迟导致氧合改善欠佳，适当联合应用糖皮质激素可改善病灶吸收 ^［5］。但在军团菌感染急性期，不建议应用激素治疗。

作者：北大医疗潞安医院 副主任药师 靳晓琴