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| 医院工作制度-与人员岗位职责 |
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医院工作制度与人员岗位职责卫生部医管司
??? 为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，我部于2008年组织专家对《医院工作制度》（1982年4月7日卫生部发布）、《医院工作人员职责》（1982年4月7日卫生部发布）和《医院工作制度的补充规定（试行）》（1992年3月7日卫生部发布）进行修订，形成了《全国医院工作制度与人员岗位职责（征求意见稿）》，并于2008年2月、12月两次下发全国征求意见。
2009年以来，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，我部医疗服务监管司组织专家在前两稿征求意见和全国相关单位和专家反馈意见的基础上对《全国医院工作制度与人员岗位职责》进行了进一步的修订和完善。
修订后的《医院工作制度与人员岗位职责》共收录医院工作制度138项，人员岗位职责107项，其中新增工作制度85项，新增岗位职责29项，较全面的反映了近30年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。
???当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我部将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。
目 录
上篇 医院工作制度
医院管理工作制度
医院领导干部深入科室制度
二、会议制度
三、请示报告制度
四、院总值班制度
五、卫生工作制度
六、病历管理制度
七、医疗统计制度
八、医学图书管理制度
九、进修工作制度
十、入、出院工作制度
十一、住院处工作制度
十二、探视、陪伴制度
十三、挂号工作制度十四、医院职工制度
十五、社会监督制度
十、医德教育和医德考核制度
十、逐级技术指导制度
十、档案管理制度、信息部门管理制度
二十二十、卫生技术人力资源管理制度
二十、医院标管理制度
二十、消防与安全管理制度
二十、投诉处理管理制度
二十、医院信息公示制度
二十、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十八、患者知情同意告知制度
二十九、医师外出会诊管理制度
三十、医院院务公开制度
临床部门工作制度三十五、急诊工作制度
、抢救室工作制度
三、急诊观察室制度
、门诊工作制度
、处方制度
、病历书写制度
、查房制度
、医嘱制度
、医疗质量管理制度、查对制度
、会诊制度
、转院、转科制度
、病例讨论制度
、值班交接班制度
、手术室管理制度、围手术期管理、麻醉科工作制度麻醉恢复室管理、制度、医疗技术管理制度患者评估管理制度手术（有创操作）分级管理制度危重进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）
首诊负责制（试行）
约束具使用制度（试行）
急危重抢救及报告制度（试行）
血液净化室工作制度（试行）
住院病历环节质量与时限基本要求（试行）
预防保健科工作制度
中医科工作制度
（试行）
（试行）
（试行）护理工作制度护理部工作制度（试行）病房管理制度（试行）分级护理制度（试行）病房药品管理制度（试行）皮肤压力伤登记报告制度（试行）导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）注射室工作制度（试行）治疗室工作制度（试行）换药室工作制度（试行）患者入院、出院工作制度（试行）特殊管理制度（试行）医院感染制度、医院感染管理制度（试行）
、医院感染监测管理制度（试行）
、医院感染的消毒隔离制度（试行）
、消毒药械管理制度（试行）
、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）
、医疗废物管理制度
、医院感染的分级防护管理制度（试行）
、预防重点部位医院感染的制度（试行）（试行）医院感染管理委员会（试行）药、 医药事管理委员会工作制度（试行）
、 临床用药管理制度（试行）
、 药剂科工作制度（试行）
、 调剂室工作制度（试行）
、 制剂室工作制度（试行）
、 静脉用药配中心（室）工作制度（试行）
、 临床药师工作制度（试行）
、 药房值班工作制度（试行）
九、 药库工作制度（试行）
、 药品采购工作制度（试行）
、药品验收和保管制度（试行）
、住院自备药品制度（试行）、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行）、第二类精神药品管理规定（试行）（试行）（试行）（试行）医技科室工作制度一、检验科工作制度
、输血科/血库工作制度（试行）
一、临床检验危急值报告制度（试行）一、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行）
中心实验室管理制度（试行）
病理科工作制度
、医学影像科（室）工作制度
、放射治疗科（室）工作制度
、核医学科工作制度
、特殊检查室工作制度
、理疗科工作制度
、针灸室工作制度（试行）（试行）（试行）（试行）财务制度、财务部门工作制度
、经费审批及报销制度（试行）
、医疗收费制度
、财产物资管理制度
、票据管理制度（试行）
、固定资产管理制度
、门诊收费处工作制度
、住院处收费工作制度
、住院退费管理制度（试行）
、财务会计档案管理制度
、仪器设备、耗材采购制度
、物价工作管理制度（试行）
、医疗服务价格公示制度（试行）
、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行）
、住院患者费用“每日清”制度（试行）
、分配管理制度（试行）、内部审计工作制度（试行）
人员职责一、院长职责
二、办公室主任职责
三、医务科/处主任职责
四、预防保健科科长职责
五、图书管理员职责
六、病案管理员职责
七、医疗统计人员职责
八、临床科主任职责
、临床主任医师职责
十、临床主治医师职责
十、总住院医师职责
十、临床住院医师职责
十、门诊部主任职责
、麻醉科主任职责
、麻醉科主任医师职责
、麻醉科主治医师职责
、麻醉科医师职责药剂职责、药剂科主任职责
、各室、组负责人职责、主任（中、西）药师职责
、副主任（中、西）药师职责
、主管（中、西）药师职责
、药剂师（中药师）职责
、药剂士（中药药剂士）职责、临床药师职责医技人员职责放射科主任职责放射科主任职责放射科主职责放射科职责放射科职责放射科职责核医学科主任职责核医学科主任职责核医学科主职责核医学科职责核医学科职责核医学科职责理疗科主治医师职责理疗科医师职责理疗科技师、技士、见习员职责检验科主任主任（副主任）检验师主管检验师检验师检验士检验员临床检验医师检验科质量主管检验科技术主管病理科主任病理科主任（副主任）医师病理科主医师病理科住院医师病理科细胞学医师病理科主管技师病理科技师、财务部门负责人的职责财务部门会计的职责财务部门出纳职责财务部门成本及奖金核算职责住院处、门急诊收费处收费员职责住院、门急诊收费处审核人员职责物价人员职责一、医院领导干部深入科室制度
医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。深入科室，围绕患者安全，重点医疗、护理、教学、科研、后勤保以及服务质量、生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重的抢救及其他有关业务活动等。
医院领导行政查房医院至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
行政查房，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作医院领导班子集体至少每季度一次，在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
每至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度院务会：由院长主持，和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
院周会：由正副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施联席会三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
2．有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的时3．有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时4．将要实施紧急手术而的属不在时5．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时6．收治涉及法律和政治以及有自杀迹象的时7．购买贵重医疗器械重大经济开支报批时增补、修改医院规章制度、技术操作常规时工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时参加院外进修学习，接来院进修人员等。
国内、外学者来院访问、交流开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度1．医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3总值班应掌握全院重情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握转的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4医院要确定总值班人员的职责与权限做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每至少开次。
2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质
3．认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4坚持突击与常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。
认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
有计划地植草、种树，美化环境。
认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度1．医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立保存病历。
3有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4医要按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与安全管理持续改进提供支持。
5出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24 至小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按号排列后上架存档。6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借院外单位借阅持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史7．有病历安全管理制度、设施与具体措施到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
七、医疗统计制度1．医院必须建立和健全登记、统计制度。
2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报流动日报。
2.2 门诊各科应填写好流动情况和门诊登记。
2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4医院应根据统计，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门6．医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。八、医学图书管理制度1．医学图书医图书2．三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆／室，图书馆／室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。
3．根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资源布局情况，制订本馆／室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。
4．树立“以人为本”、“读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高图书馆／室文献信息资源的利用率。
5．建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆藏统计工作。
6．图书馆7．图书馆
九、进修工作制度
1进修工作由根据有关规定要求及实际能力统一计划安排。
2医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间进修期间不安排探亲假。
4医疗、护理科目进修人员应是选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。
6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。
7医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
9进修期满，应做好考核和鉴定，离院手续。十、入、出院工作制度1．医院有各种各类疾病收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。
2医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。
3每一个从门诊急诊收入有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的身体状态，精神状况的评价，向说明，取得理解与同意。
4医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法，各病区保持张急诊床位。
5对于需收住重症监护病房的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6．危重症患者转院前应向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回住院期间所用医院的物品。
8医师、护士根据病情为出院必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等。
9每一位出院都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10逐步做到由负责治疗的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11病情不宜出院而或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请批准，由或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度出入院统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。凭医师开具住院证、门急诊病历、医疗保险证到住院处办理手续，自费按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重可先住院后补办手续。
3住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院，介绍住院及病房有关制度。
4住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
5对一时不能入院的要耐心解释，请其等床住院。
6办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。或家属来住院处结清后，将结帐单拿回病区办理出院手续。
7公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院对医院服务的意见及改进建议。
K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案
K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案
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K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案
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