急诊「昏迷」患者，如何处理？

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昏迷的鉴别诊断很多，急诊就诊的昏迷患者大多是由于外伤、脑卒中、药物或毒物中毒、感染、癫痫发作和代谢紊乱所致。

心脏骤停、癫痫后尚未清醒状态也是常见病因。虽然心因性或精神疾病表现出的“意识丧失”，严格意义上并不属于昏迷范畴，但这类病人常见于急诊，易被误诊，也应引起重视。

外伤导致昏迷主要是由于脑挫伤、急性硬膜下、硬膜外血肿。

脑卒中所致昏迷主要由于脑实质出血、广泛蛛网膜下腔出血以及大面积脑梗死或基底动脉闭塞所致，单侧局灶的缺血性卒中很少会导致意识水平的改变。

感染导致昏迷常见病因包括中枢神经系统感染以及全身严重脓毒血症。颅内占位，无论是原发或转移，当占位导致颅内压升高或脑水肿加重时，也会导致意识水平的下降。

急诊昏迷患者在评估处置时还应特别考虑到特定的患者群体。老年患者容易受到正在使用的治疗性药物以及药物间不良反应的影响。免疫缺陷或正在接受化疗的患者应警惕机会性感染。而抑郁症患者则应警惕中毒自杀的可能。

病史采集要点

1）昏迷发生前的诱因、不适主诉、近期或急性外伤、有无药物或毒物服用、有无剧烈情绪波动、饮酒（包括各类药酒）情况；

2）昏迷出现的时间、发生及进展速度以及伴随症状（比如，抽搐等）；

3）患者既往病史。

患者的体格检查和急诊处置应同步进行，遵循ABC（airway、breathe、circulation）原则，判断GCS评分（Glasgow Coma Scale），有需要时先行气道保护，稳定生命体征。

如患者有明确的颅脑外伤病史，应注意颈椎保护。

稳定生命体征后进行从头到脚的体格检查。充分暴露患者，检查外伤情况、皮肤完整性。

快速瞳孔检查判断其大小、对称性及对光反射，往往可对是否存在颅内病变有一定提示。

快速、直接的神经系统检查，包括眼球运动、肌张力、病理征等，可以确定病人是否有明显的局灶性运动障碍。

低血压伴昏迷者提示休克合并脑供血不足，应立即判断病因并开始治疗；严重高血压提示颅内出血或大脑半球、脑干梗死，也有可能继发于任何可引起颅内压升高的情况；高热伴意识障碍常见于颅内感染、脓毒症或热射病；低体温见于脓毒症、重度酒精中毒、肾上腺危象、甲状腺功能减低等；而呼吸形态的改变有时提示中枢病变、中毒或代谢紊乱，呼吸中的独特气味可以提示患者是否有酒精、酮类物质(如糖尿病酮症酸中毒)或氰化物（苦杏仁味）中毒等。

查体应重视体征的特异性指向。比如，桶状胸常提示慢性阻塞性肺病，合并昏迷者需警惕肺性脑病可能。皮肤和粘膜异常有时也能为病因判断提供方向。眶周淤斑（熊猫眼征）、鼓膜积血、战斗征（Battle’s sign）等提示颅底骨折；口唇 “樱桃红色”提示一氧化碳中毒；黄疸提示肝性脑病或肝衰竭；皮肤、粘膜苍白可能提示尿毒症，粘液水肿或严重贫血；新发生的舌咬伤提示癫痫发作可能。

体格检查要点

1）遵循ABC原则，评估和处置同时进行；

2）完全暴露，从头到脚进行查体；

3）重视体征的特异性指向。

昏迷患者的评估和急诊处置必须同时进行。

气道、呼吸和循环（ABC）的稳定对昏迷患者至关重要。在病人到达急诊后，应同时开通静脉通路、吸氧和行心电监护。GSC≤8分的患者，应行气管插管气道保护，除非昏迷是容易逆转的，如低血糖或阿片类药物过量引起者。

外伤昏迷患者应注意颈椎保护，即刻开始液体复苏，并快速完善超声eFAST评估，判断是否存在活动性出血和张力性气胸等。

当患者存在休克时，应纠正休克的同时积极寻找病因，首选晶体液扩容，必要时加用血管活性药维持。

对于合并重度高血压(平均动脉血压>130mmHg)的患者，可静脉重复给予乌拉地尔或拉贝洛尔，通常足以使病情达到初步稳定。

在患者昏迷原因不明的情况下，可尝试肌注维生素B1，在怀疑阿片类或苯二氮卓类药物中毒时，可诊断性应用纳洛酮及氟马西尼。

对于有颅高压表现（瞳孔固定和瞳孔散大、去皮层或去大脑姿势、心动过缓、高血压、呼吸抑制）或影像学提示脑疝的昏迷患者，应予紧急治疗，包括头部抬高、过度通气以使PCO2至26-30mmHg、静脉输注甘露醇(1-1.5g/kg)，如有必要，应尽早进行手术干预。

绝大多数昏迷患者需要住院进一步治疗和检查。

低血糖、急性酒精中毒或阿片类、苯二氮卓类药物过量逆转后意识已恢复且维持稳定的患者，经过一段时间的观察后，可直接从急诊出院。