上肢部分病例分析病例150岁女性,为对其乳腺癌进行分期和治疗,接受了右侧腋窝淋巴结清扫手术。回家数周后，患者家人说她在牵张训练中，当用双手推
墙时,出现右侧肩胛骨内侧缘异常突出，呈“翼状肩”;当她梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科复诊时,医生说在淋巴结清扫术中一根神经被意
外损伤,从而导致上述体征。临床解剖学问题:(1)可能损伤了哪一条神经?该神经损伤为何引起患者的肩胛骨“翼状突起"和手臂难以上举?(
2)如果此种肩胛骨异常发生在交通事故中，什么样的骨折可能导致该神经受损?(3)在清扫腋窝淋巴结时,还有哪些神经易于受损并出现什么症
状?分析(1)患者在手术切除腋窝淋巴结时，支配前锯肌的胸长神经明显受损。胸长神经一直紧贴胸侧壁下行,通常易于辩认。然而在腋窝解剖中
，当切除淋巴结时,此神经可能被意外损伤。胸长神经损伤可导致前锯肌瘫痪，前锯肌紧贴胸廓外侧壁，以肌齿起自第1~8肋外面，肌束斜向后上
,止于肩胛骨内侧缘。收缩时拉肩胛骨向前，并使肩胛骨紧贴胸廓，其下部肌束拉肩胛骨下角外旋,协助举臂。当举臂过肩时，前锯肌可强有力地协
助斜方肌使肩胛骨向外上旋转。前锯肌瘫痪后,肩胛骨向外上旋转能力减弱，影响臂的上举运动,以上解释了患者难以梳头的原因。当患者双手推墙
时,由于前锯肌瘫痪,肩胛骨内侧缘翘起,形成“翼状肩”。(2)胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹通常由武器(刀和枪)伤引起，但也可发生于重
大交通事故中或当患者被机动车辆碾过时。肩胛骨骨折和(或)肋骨骨折可损伤此神经。(3)腋腔分布着很多神经，在腋腔下部进行淋巴结清扫的
操作中,有损伤胸背神经(支配背阔肌的神经)的危险。该神经沿腋腔后壁向下外侧走行，在第2-3肋水平进入背阔肌。背阔肌瘫痪的患者难以内
收和内旋上臂,在腋窝手术时，还必须小心以避免伤及支配胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经。胸大肌瘫痪将严重减弱臂的内收和内旋功能。肋间臂
神经为第2肋间神经的外侧皮支，在腋腔底部解剖中，偶尔会伤及,因为该神经到达上臂之前横穿腋腔底，并靠近腋淋巴结。肋间臂神经损伤可引起
腋窝和臂上部后内侧的皮肤感觉障碍。病例222岁女性,因患抑郁症,用刀片割伤右腕后,出现右腕部喷血难以止住,被送入院救治。体检发现患
者右腕两条表浅肌腱和一条大神经被切断,患者右手拇指不能外展,对掌功能几乎丧失,右侧第2、3指精细运动缺失，手掌外侧三个半手指及对应
的手掌皮肤感觉丧失。临床解剖学问题:(1)患者腕部哪些肌腱受损?被切断的是什么神经?哪条动脉可能被切开?(2)患者的腕部屈曲是否受
到影响,为什么?分析腕部是前臂的肌腱、血管和神经进入手部的通路,分腕前区和腕后区。用力握拳时,腕前区有三条隆起的肌腱，由外侧到内侧
分别是桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间有桡动脉通过，是临床上常用的切脉点;掌长肌腿深面稍外侧有正中
神经。(1)该患者右侧腕部的掌长肌腱已被切断，还可能切断了桡侧腕屈肌腱。根据临床检查，可判断其右侧正中神经也被切断，因在腕部正中神
经位于掌长肌腱的深部外侧。患者右腕部喷血,表明伤及了桡动脉浅支,掌浅支是桡动脉在腕关节上方发出的分支,如果患者切断了桡动脉，出血将
更加严重。(2)在腕部切断正中神经可导致患者鱼际肌和第1、2蚓状肌瘫痪。鱼际肌瘫痪使患者拇指不能做对掌运动。由于骨间后神经(桡神经
分支)未受影响,患者能用拇长展肌外展拇指,但因正中神经返支支配的拇短展肌瘫疾,拇指外展功能在一定程度上有所减弱。患者能用拇长伸肌和
拇短伸肌正常伸拇指。因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响,患者能内收拇指。由于正中神经支配的第1、2蚓状肌以及指浅屈肌和指深屈肌桡侧
半的瘫痪,第2和第3指无法做精细运动,正中神经皮支受损,导致拇指及邻近的两个半手指及相应的手掌皮肤出现感觉丧失。若正中神经损伤后未
能及时修复,几周后将出现鱼际肌萎缩。病例325岁男性,驾驶摩托车不慎摔倒，左肘部着地受伤,急诊入院。体检发现患者左臂中部压痛、肿胀
、畸形,左上肢运动异常。左手虎口区皮肤感觉丧失,不能伸腕和掌指关节,不能紧握拳头;测量发现左上臂长度较右上臂短。x线摄片显示:肱骨
中段骨折,且骨折断端明显错位。骨折近侧端外展远侧端向近侧移位。临床解剖学问题:(1)肱骨中段骨折可损伤什么神经?此神经损伤后出现哪
些症状?(2)肱骨骨折的近、远侧端为何发生不同方向的位移?(3)患者肘功能是否会受影响?哪条动脉可能破裂?为什么?分析(1)患者骨
折发生在肱骨中段,而桡神经在肱三头肌深面紧贴肱骨中段的桡神经沟行向下外,根据桡神经的解剖位置及患者的症状(伸腕无力)。可判断桡神经
已受损。桡神经损伤后可致:①感觉障碍:前臂背侧及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口"区皮肤感觉丧失;②运动障碍:不能伸腕和伸指,拇指不能外
展，伸肘时前臂旋后功能减弱;③由于前臂后肌群(伸腕肌)瘫痪及重力作用,拾起前臂时，出现“垂腕"。(2)肱骨骨折的近、远侧端被周围肌
牵拉导致患者上臂缩短。三角肌的收缩使肱骨的近侧段外展;肱三头肌、肱二头肌和喙肱肌的收缩牵拉使骨折远侧段向上位移。(3)肱三头肌的功
能之一是伸肘运动,桡神经在进入桡神经沟之前已发出分支支配肱三头肌。虽然肱骨中段骨折伤及了桡神经,但不会影响伸肘运动。肱深动脉与桡神
经伴行于桡神经沟，可能会被骨折断端损伤,但不会引起肱深动脉供血肌肉及其他结构缺血,因桡侧返动脉与肱深动脉之间有吻合，前者能提供足够
的血供营养肱深动脉供血的范围。病例425岁男性,骑摩托车时由于车速较快,至转弯处时摔倒,左小腿骨严重骨折,手术放置了金属板固定骨折
部位因骨折的下肢不能承重。需使用拐杖约半年。频繁地使用拐杖8周后,患者感觉左三角肌区疼痛、感觉异常、左上肢外展乏力。医生检查后告诉
患者,上述症状的出现是由于长期使用拐杖不当所致临床解剖学问题:(1)压迫什么神经可导致患者左三角肌区的感觉及运动障碍?(2)医生认
为患者的症状是因长期用拐杖不当所致的原因是什么?怎样消除神经的压迫?如果不消除神经压迫的因素，病情将如何进展?分析(1)根据症状可
判断患者左侧腋神经在腋窝中受压而损伤，导致左三角肌区疼痛且感觉异常,左上肢外展乏力。(2)腋神经位于肩关节的下方,长期错误地使用腋
型拐杖导致腋窝承受大多数重量,而不是手。将腋神经挤压至肩关节,使腋神经出腋窝处受到间歇性的压迫。医生应指导患者正确使用腋型拐杖:让
双手承受重量而不是腋窝。出现上述症状后,应建议患者换用长肘型拐杖。如果不及时消除腋神经压迫,将造成拐杖性瘫痪，进一步发展还可能出现
:①肩部及臂上:外部皮肤感觉障碍;②肩关节不能外展;③三角肌菱缩,肩部圆隆的外形消失,形成“方肩”畸形。病例519岁女性，在排球运
动中意外摔倒，倒地时手掌张开撑地。受伤2周后,感到腕部疼痛剧烈,尤以手背桡骨茎突下方(此为解剖学鼻烟窝)为甚。当医生用手指按压鼻烟
窝时,该患者表示疼痛难忍。腕部X线观察到一块较大的腕骨出现骨折。临床解剖学问题:(1)腕部过伸后，鼻烟窝部位有明显的疼痛，提示因哪
一块骨骨折?(2)为何此骨的骨折不易被检查到?(3)如果此骨骨折未被查出,并且未对骨折进行固定，将会出现什么严重后果,为什么?分析
(1)解剖学鼻烟窝即“鼻烟壶",位于腕和手背的桡侧,在拇指充分外展并后伸时明显，呈尖向远侧的三角形浅凹。其深部有桡动脉通过,可触及
其搏动。“ 鼻烟壶”的底部由手舟骨和月骨构成。当腕关节过伸时舟骨易于骨折,此时“鼻烟壶”肿胀,局部压痛明显。(2)舟骨骨折通常是无
移位的线状骨折,骨折后难以查出，尤其是在损伤早期。在受损10~14天后,随着骨折处水肿的逐渐消失,骨折裂缝更明显,因而易于在x线下
检测到。(3)由于舟骨在腕部所处的特殊位置和其相对较小的体积,骨折后很难进行固定。腕部的持续运动常导致舟骨骨折难以愈合。舟骨骨折时
常伴有韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断 面的血供，从而可能导致部分舟骨发生缺血性坏死。由于舟骨通常由两条滋养动脉供血，一条供给近侧
半,另一条供给远侧半。偶尔两条动脉都供给远侧半,因此，分离的近侧半舟骨没有血供。引起的缺血性坏死可能会造成骨折愈合延迟或不能愈合。
病例63岁女孩,当母亲牵拉她右手跑步上车后突然大哭，并拒绝使用右手，右上肢处于肘关节屈曲位,遂送入院。查体发现:肘部无明显畸形,无
肿胀,仅活动障碍。结合影像学结果,诊断为右桡骨小头半脱位。临床解剖学问题:(1)试从解剖学角度解释为什么小儿易发生桡骨小头脱位?(
2)如何进行治疗?分析(1)肘关节由脑尺关节，肱桡关节及桡尺近侧关节共同构成，三关节同包在一个关节囊内。关节囊的前后薄弱松弛尤以后
部更显著。两侧由桡侧副韧带及尺侧副韧带加强。因此，肘关节脱位时最常发生的是后脱位。桡尺近侧关节是由桡骨头和尺骨桡切迹构成的枢轴型滑
膜关节,由桡骨环状韧带固定桡骨头的位置。在成人桡骨小头已发育完全，与环状韧带相适应;环状韧带呈漏斗形,上大下小，起着防止桡骨小头滑
脱的作用。当前臂做旋前或旋后动作时,桡骨小头即在环状韧带内旋转。而幼儿的桡骨小头发育尚未完成，桡骨小头比较小,甚至小于桡骨的颈部。
关节囊与关节的韧带也比较松弛。前臂伸直时一旦受到向 上提拉(如上扶梯,跌跤，被握住前臂向上提拉)的力量,桡骨小头向远端移位，部分或
全部从环绕它的环状韧带中滑脱，使环状韧带嵌在桡骨小头与肱骨小头之间阻碍桡骨小头的自然归位,形成桡骨小头半脱位或脱位。疼痛可能起因于
受挤的桡骨环状韧带。(2)半脱位的治疗:在肘关节屈曲时将孩子的前臂旋后。将上肢置于吊带中2周,受挤压的桡骨环状韧带将很快恢复。病例
735岁男性，主诉在搬运货物时右手被锈铁钉刺伤1周,手掌肿胀,活动受限，发热3天入院就诊。体格检查:右手掌及手背肿胀,掌心凹陷消失
,压痛明显。中、环、小指呈屈曲状,活动受限。体温39.5°C,血常规显示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增多,X线未见明显手部骨质异
常。诊断:右手掌中间隙感染。临床解剖学问题:(1)诊断为何是掌中间隙感染,而非鱼际间隙感染?(2)铁钉刺伤的是手掌,为何手背也肿胀
?如果掌中间隙感染得不到控制,还可能向何处蔓延?(3)治疗中若进行指蹼间隙切开引流,通常选择哪一个指璞?分析(1)在掌中部,屈指肌
腱及尺侧囊与骨间肌和深血管神经层之间,有疏松结缔组织填充，此即掌间隙。掌间隙被掌中隔分成内侧的掌中间隙和外侧的鱼际间隙。根据患者右
手掌肿胀、掌心凹陷消失,压痛明显，中、环、小指呈屈曲状等症状和体征，提示与掌中间腺的位置及其毗邻结构受感染影响相吻合。(2)掌中间
隙的交通:向远侧通过蚓状肌管、指蹼间隙与指背、手背相交通,向近侧经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。本案例患者出现手背肿胀，是由于感染从
掌中间隙经指蹼间隙蔓延到手背所致;如感染得不到及时控制,掌中间隙的感染还可经腕管蔓延至前臂屈肌后间隙。在临床上，掌中间隙的感染若经
大剂量抗生素治疗效果不理想,应尽早切开引流，可选择纵行切开中指与环指间的指蹼,但不应超过手掌远侧横纹,以免损伤掌浅弓。用止血钳撑开
皮下组织,即可达掌中间隙。上肢是人体的组成部分之一，包括肩、臂、肘、前臂和手。境界与分区上肢通过肩部与颈、胸和背部相接。其与颈部的分界线是锁骨上缘外侧1/3段和肩峰至第七椎棘突的连线。与胸、背部的分界为三角肌前、后缘上份与腋前、后臂下缘中点的连线。上肢可分为肩、臂、肘、前臂、腕和手部。肩和手部分为三区，其余各部均分为前后两区基本结构配布上肢是由骨、肌肉、血管神经及浅、深筋膜和皮肤形成的多层次鞘状局部。可分为浅、深二层结构。浅层结构由皮肤和浅筋膜构成，在浅筋膜内有丰富的浅静脉、淋巴管和皮神经。深层结构由深筋膜、肌肉、血管神经和骨构成，并以血管神经及其行径形成了若干重要的局部结构及局部核心结构。 |
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