手术技术：胫骨结节转移术三种术式的沿革及技术要点！

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历史沿革

胫骨结节转移术是运动创伤临床上治疗髌股关节疾病的一种常用术式，适用于胫骨结节位置异常的患者。该手术方式可以纠正异常的髌股对合关系，使原先的髌股关节之间习惯性对应关系发生改变（经常受挤压的软骨病灶区被新的接触区所替代）减少对原病灶软骨的反复摩擦挤压，使疼痛症状得到缓解或消除。

1888年，Cesar Roux第一次提出了胫骨结节转移术来治疗髌骨脱位（图10-1），之后，Elmslie和Trillat在同一时期描述了相同的胫骨结节内移技术，因此该技术称为Elmslie-Trillat术式（图10-2），该术式只将胫骨结节内移并不抬高。

图10-1　Roux术（胫骨结节后内侧移位）

Roux-Elmslie-Trillat手术技术包括外侧韧带松解，带骨膜蒂的胫骨结节内侧转移但前后方没有位移、以螺钉固定。该技术的优点是在重建伸肌结构的同时避免了胫骨结节向后的移位，缺点是没能矫正髌骨的高低位异常，从而不能有效地解决髌骨关节面应力异常的改变。

1938年，Hauser将该技术进行了改良，他在胫骨结节处将髌韧带止点及与其附着的骨块一同凿下，然后调整力线，使股四头肌力线与髌韧带力线相一致，并检查髌骨是否再脱位，之后选取该点为新的髌韧带胫骨止点，在此处凿一骨槽，将带有骨块的髌韧带止点放入其中，用螺钉固定（图10-3）。

1976年，Maquet提出了胫骨结节抬高术，即将胫骨结节近端抬起，下面垫自体松质骨块，然后用螺钉固定（图10-4）并将其推荐为治疗膝前痛的一种方法。

之后Fulkerson对Maquet的术式进行了改良，显露胫骨结节后，将胫骨结节由内向外斜行截骨，Fulkerson使截骨面与矢状面大约呈45°，然后将截骨块斜行向内推移，这样即完成了胫骨结节的内移同时完成了胫骨结节的抬高。形成了现在临床上常用的胫骨结节抬高内移术（图10-5）。

图10-2　Elmslie-Trillat术（胫骨结节内侧移位）

图10-3　Hauser手术

图10-4　Maquet手术（胫骨结节抬高术）

图10-5　Fulkerson术（胫骨结节抬高内移术）

02

手术介绍

改良Elmslie-Trillat手术

图10-10　改良Elmslie-Trillat手术

1.手术过程

• 采用硬膜外麻醉，患者仰卧，常规消毒。

• 手术切口：沿胫骨结节外侧缘做一长约4cm切口，分离皮下组织，并显露胫骨结节及远侧约3cm（图10-11）。

图10-11　沿胫骨结节外侧缘做一长约4cm切口

• 标记截骨线：使用电刀为截骨骨床做出标记，截骨骨床应设计为上宽下窄、上厚下薄的锥形体，由近端的横行截骨线和沿髌腱两侧的纵行截骨线组成。骨块长约4～7cm，厚度0.5～1.0cm，最大宽度1.5～2.0cm。

• 用摆锯沿着标记线进行截骨。截骨通常由胫骨结节近端的髌腱-骨交界处开始，进行横向截骨。翘起截骨块，保证骨块可以推移（图10-12）。

图10-12　截骨并使骨块可以移动

• 内移距离测量：根据术前TTTG测量值决定术中内移距离，并以截骨区的中点为测量点，使用测量尺确定内移距离。

• 骨块内移：将骨块向内侧推移，应用2枚克氏针临时固定，屈伸膝关节检测髌骨运动轨迹。透视30度位膝关节正侧位片，观察髌骨位置，避免矫枉过正。

• 固定：应用2～3枚骨皮质钉将胫骨结节骨块固定牢靠（图10-13）。

图10-13　用3枚骨皮质钉将胫骨结节骨块固定牢

• 术后拍片（图10-14）

图10-14　胫骨结节内侧移位术后

2.手术要点

• 术中胫骨结节定位时，采取被动屈伸膝关节检查髌骨滑动的轨迹来确定新的位置。

• 胫骨结节截骨时，应注意截骨骨块不能太厚，否则可能引起继发性骨折。

• 截骨时尽量截骨骨床应设计为上宽下窄、上厚下薄的锥形体，减少骨折不愈合发生。

3.术后康复

患者术后在膝关节伸直位下佩戴可调式支具6周。术后第2天开始进行股四头肌肌力恢复训练和髌骨推移训练，并进行渐进性膝关节活动度练习，2周内膝关节活动度为0°～45°，4周内屈膝到90°。术后6周可以进行全方位肌力及活动度练习。6周后可去除支具，但运动时或康复锻炼时需佩戴具有髌骨稳定作用的护膝。3个月可进行慢跑，6个月可恢复正常的体育运动。

Maquet手术技术

1.手术技术

• 采用硬膜外麻醉，患者仰卧，常规消毒。

• 手术切口：膝前正中切口，向远侧到达胫骨前内侧的胫骨结节，显露出胫骨结节的外形。

• 沿着髌腱的后面分离，游离髌下脂肪垫，使髌骨无拘束的骑跨在股骨滑车上。

• 从内侧打开关节，如有其他关节内异常予以处理。

• 小心地将由胫骨结节和髌腱附着部分组成的舌状骨块（厚2.0cm，宽2.5cm，和长11.5cm）向前撬起，保留其远端止点完整。舌状骨质可以用摆锯切开，或钻多个孔，然后用薄的骨刀将孔之间的骨质切断，使孔连成一线。

图10-15　胫骨结节抬高术过程

• 髂骨取骨，从髂结节区域的前部髂嵴取一宽2.5cm和长5.5cm的骨块。

• 撬起舌状骨块，小心地使胫骨结节粗隆向前离开胫骨，在其最靠近端处插入髂骨块。在最终插入前，将切取骨块的每个边均切为2.5cm。

• 用1根5cm长的不锈钢螺钉进一步固定骨块。

• 行前间室筋膜切开术。

• 无张力缝合皮肤，如需要，应做皮下广泛剥离，在皮下放入负压引流管，关闭伤口。

2.手术要点

• 胫骨结节截骨时要保留远端骨蒂的完整。

• 胫骨结节掀起高度不宜太高，我们建议1.5cm，太高会造成髌骨的低位。

• 如果舌状骨块从胫骨远端骨折，可以使用3枚螺钉固定舌状骨块。

3.术后康复

患肢支具固定，术后第2天即可部分负重，术后当天开始股四头肌锻炼、大腿抬高和小腿抬高锻炼。通常在术后2周，伤口愈合即可开始关节活动练习，伴或不伴持续被动活动。制动时间为4～6周。

Fulkerson手术

1.手术技术

• 在良好的麻醉状态下，从髌骨下极开始到胫骨结节做一外侧切口，并沿着胫骨嵴将切口向远端延伸10～12cm。

• 显露髌腱并进行外侧韧带松解。

• 沿胫骨前嵴的两侧做两个深达骨膜的纵行切口。扒开骨膜及胫骨前方肌肉，使胫骨外侧显露10～12cm。

图10-16　胫骨结节前内侧转移及抬高

• 掀开骨膜，借用转头导引器将3～4枚超长转头紧贴胫骨嵴内侧倾斜插入。钻头角度可以根据胫骨结节前倾及内倾情况进行校正。（屈膝90°避免钻头向后外侧过度的插入损伤附近的腓总神经和血管结构）

• 往复骨锯打通钻头之间的骨质，保留远端的骨蒂，完成截骨术后，用骨刀撬开胫骨粗隆内侧，使其可向前侧或内侧滑动。

• 选好移动的位置后用一枚螺钉通过胫骨粗隆和胫骨暂时固定，透视下观察髌骨活动情况和对合情况。及时调整胫骨结节的位置。

• 如果轨迹满意，则钻两个孔洞并用松质骨螺钉来固定结节。

• 用Pants-over-vest方式来缝合内侧支持带，无须再缝合外侧支持带。

2.手术要点

• 胫骨结节前内侧移位应先经上方入口进行常规关节镜检查以观察髌骨轨迹和准确描述髌股关节的损伤程度和位置。

• 设计截骨平面的时候应使骨瓣的厚度由近端向远端逐渐地变薄，这样使得胫骨结节下方约5～7cm处骨瓣仅为2～3mm。在截骨过程中应特别保护髌腱在胫骨结节上的附着部。

• 钻孔时应注意导针互相平行，这样就能保证截骨面的平整。

3.术后处理

只要患者可耐受，术后即可负重。制动持续4～6周，在此期间患者可以进行功能锻炼和力量恢复训练。术后6～9周可以恢复正常活动。

本文摘自《膑骨关节炎与髌骨不稳》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。