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附子作为温阳要药，其功效的发挥与临证治法密切相关。如医者对于治法了然于心，入方往往可以巧建奇功。笔者根据多年临床实践，将应用附子的主要体会总结如下。 温阳法：温阳法是指运用具有温热性质的方药来驱散寒邪、治疗寒证的一种治法。通常温心阳多用人参、附子，温脾阳多用干姜、附子，温肾阳多用肉桂、附子。国医大师唐祖宣认为温阳法重在温、煦、通、化，可用于治疗寒邪失治、误治损伤阳气所致的阳虚证及寒邪、痰饮、水湿之邪阻遏阳气所致的阳气郁滞证。在早期侧重温补脾阳，以扶土制妄火，常用补中益气汤、理中丸之类；到了中晚期，病久聚痰成瘀，“病痰饮者，当以温药和之”，故应温补脾肾，以增扶正祛邪之功，可用右归丸、附子理中丸、真武汤之类。正如郑钦安所言“治病重在扶阳”。 补土伏火：郑钦安在《医理真传·伏火说》中提出：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉：如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。古人通造化之微，用一药、立一方，皆有深义”。郑钦安运用火与灰的比喻，生动形象地阐释了补土伏火的原理及其具体应用，即对于阳虚证的治疗，运用辛热助阳药的同时需要适当地配合运用补益脾胃的药物，使所补之阳气得以伏藏，才能获得更加持久的疗效，从而进一步加强补火之效。故“补土伏火”有两层含义：一是补益后天脾胃以助生理之真火，即“土厚则火藏”；二是补益后天脾胃以潜降上越的病理之虚火，即“土温则火敛”。法随证立，方随法出，于是有了甘草附子汤和附子理中汤等极具补土伏火法特色的方剂。 温潜法：温潜法是将附子、干姜、肉桂等温阳药物与磁石、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等重镇潜阳药物组方的一种治疗方法，具有引火归元、导龙入海的作用，可用于治疗阳浮于上、上盛下虚之病症。温潜配伍之法的应用可追溯至医圣张仲景，《伤寒论》第118条曰：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”张仲景在温阳药的基础上加入重镇安神之品，使心肾交通，水火既济。郑钦安创立的潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）也是温潜法的代表方之一。“温潜”一词由近代沪上名医祝味菊明确提出：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”在用药上，祝味菊常用附子配磁石，并认为“附子兴奋配以磁石则鲜僭逆之患”，“附子兴奋，磁石镇静，则失其兴奋镇静而为强壮矣”。 微微生火：微微生火的理论主要来源于肾气丸的桂枝配伍理论。《医宗金鉴·删补名医方论》：“欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。”由此可见，在“微微生火”的理论中，加入温药是取其“温药以和之”之作用，旨在振奋肾气，以复其用，使肾恢复其主水、司二便之功能，而非峻补温阳之剂。 阴中求阳：“阴中求阳”主要来自于明代医家张景岳的《景岳全书·新方八阵》：“故善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。”同时代的赵献可也在《医贯·阴阳论》中提出：“惟其同出一根，而不相离也，故阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，从阳而引阴，从阴而引阳，各求其属而穷其根也。”滋阴药以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等较为常用，因其不仅可以补肾填精，且药性平和或偏温。阴中求阳的代表方当属右归丸，方中既有温补肾阳的附子、肉桂和补阳益精之鹿角胶、菟丝子等，又配伍滋阴补肾、填精益髓之熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等，全方配伍补阳温阳、从阴助阳，可用于肾阳虚证的治疗，体现了“阴中求阳”“精中生气”之方剂配伍特色。对于久病之人，单用温阳药物往往难以取得满意疗效，这是因为“阳损及阴”和“久病及肾”，此时“阴中求阳”则尤为适宜。 渐增药量：附子的运用当渐增其量，循序渐进。国医大师朱良春也提出由于不同人对附子耐受性不同，除危急情况之外，应用附子应当慎重，可先从小剂量开始，若无反应，可以逐渐递增，大致以30g为度。同时，附子需单独先煎，且先煎的时长需随着药量增加而酌情延长。（吕波 谢家辉 黑龙江省中医药科学院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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