近年来，随着我国经济的持续增长，医药产业得到迅速发展。药品种类繁多，新药研发层出不穷，药品市场规模不断扩大，患者用药的有效性和安全性问题成为社会关注的焦点。加强医疗机构合理用药管理，对于提高临床诊疗水平、控制医药费用不合理增长、维护患者健康权益具有重要意义。根据《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》（国卫办医函〔2021〕474号）要求，国家卫生健康委于2023年1月13日确定了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》（以下简称《目录》）。纳入《目录》管理的重点监控药品是临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品，重点包括抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物和其他治疗药物。为贯彻落实国家政策，以规范临床用药行为、促进合理用药为工作目标，由中华医学会临床药学分会、中国药学会药物流行病学专委会及四川省药学会药物流行病学专委会组织专家对纳入《目录》中的药品制定临床合理用药管理规范，进一步明确临床应用的条件和基本原则，提出了加强重点监控药品的药事管理和使用管理路径和办法，为各级医疗机构更加合理使用重点监控药品提供参考。
通过中国知网、万方、维普、Medline等数据库进行重点监控药品合理用用药相关文献检索，然后60位专家进行2轮德尔菲法线上调查问卷研究，最后通过2次专家线上会议通过充分讨论后整理形成初稿，再次通过指导委员会对本规范进行审核后形成最终内容。
严格遵循临床使用适应证适宜的药品。适应证超说明书用药需有循证指南的推荐，并且临床使用时需在病程记录中记录使用原因。
严格遵循药品说明书或临床指南推荐的用法用量，禁止超剂量、超频次使用。对于临床抢救需要的超剂量或超频次用药，应在参考相关指南或足够的循证证据基础上慎重决定。对于激素类药物，应注意缓慢减量停药，关注停药反应或反跳现象。
严格遵循药品说明书或临床指南推荐的用药疗程，禁止超疗程用药。
除有联合用药指征的治疗感染性疾病的抗菌药物外，药理作用或功能主治相同或相似的重点监控药品禁止联合使用。
2.5.1 建立使用监测与评价机制
建立重点监控药品使用监测与评价机制，定期评价其安全性、有效性和经济性。根据评价结果，及时调整药品目录、采购政策和临床使用规范等，保障药品的治疗效果。
2.5.2 做好重点监控药品不良反应监测报告
医疗机构应做好药品不良反应的监测报告，主动收集重点监控药品的不良反应，并按照“可疑就报”的原则，及时向有关部门报告相应信息。此外，还应建立并保存药品不良反应检测报告及档案，重点关注不良反应多、安全隐患突出的药品。
2.5.3 强化监测结果的分析和处置
医疗机构要认真统计分析重点监控药品的不良反应报告和监测资料，提出针对性的改进目标，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。对于发生严重不良反应的药品，药学部门进行药品追溯和质量评估，调查原因，做好观察与记录，经药学部门评估后确定是否继续使用或更换该药品。
2.5.4 及时研判用药风险并反馈临床
医疗机构要密切关注国家有关部门、行业学/协会、权威学术期刊等发布的药品不良反应监测信息，通过收集、分析本机构之外更大范围的监测数据，尤其是新的、严重的药品不良反应，以评估药品安全性。并且，应将分析评估情况及时反馈至临床，充分发挥其警示提醒作用，形成不良反应报告源于临床、服务于临床的良性循环。
3.1.1 严格按照药品遴选采购制度选择新入院药品
药品遴选应当遵循临床需要、安全有效、质量优先、价格合理原则，需要对药品进行卫生经济学评估、品种结构合理性评估、临床需求性评估等，确保其在遴选过程中符合国家药品政策和相关药品管理法规。制定明确的药品采购流程，包括合同签订、验收、支付等环节。采购过程应遵循公平、公正、透明的原则，并确保采购的竞争性和合规性。
3.1.2 建立分层分级管理制度
根据国家公布《目录》的药品是否已列入《国家基本药物目录》或《国家基本医疗保险药品目录》或国家谈判药品，以及是否有明确的临床使用适应证或其他临床应用参考证据，医疗机构对国家重点监控药品实行分层分级管理，见附表1。
（1）普通使用级。有明确的临床使用适应证、已列入《国家基本药物目录》或《国家基本医疗保险药品目录》或国家谈判药品，各医疗机构可按照常规药品合理用药评价、监测评估进行管理。（2）限制使用级。有明确的临床使用适应证、未列入《国家基本药物目录》或《国家基本医疗保险药品目录》或国家谈判药品，各医疗机构可实施定期进行处方（医嘱）专项审核和点评、专项检测评估。（3）特殊情况使用。对于由高级别循证医学证据支持的超说明书用药，在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医疗机构应当按照超说明书用药有关管理规定严格管理。对于具有这些特殊情况的药品的使用，医院应授权具有中、高级专业技术职称的医生，在充分遵循患者知情同意的原则下，每个月进行一次专项处方（医嘱）审核和点评、专项检测评估和跟踪观察，重点监测超说明书用药是否经过了药事管理和药物治疗学委员会批准，并按照超常预警的相关制度进行管理。重点监控药品中抗菌药物的管理和使用执行国家有关抗菌药物临床使用原则和管理规范。特殊情况下药物循证医学证据采纳根据依次是：其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。加强医务人员的合理用药培训，提高其对重点监控药品合理用药的认识；对患者进行合理用药宣传，提高患者对药物副作用的认识，减少药物不良事件的发生。充分发挥药师作用，进行药品专项点评，开展宣传和培训工作；根据临床实践和循证医学证据，为重点监控药品制定合理的用药指南，指导医务人员正确、合理地使用药品。将重点监控药品合理用药列入医院绩效考核体系，药学部门对重点监药品进行专项点评并及时公布点评结果；对重点监控药品的使用情况进行定期检查，确保药品使用符合规范。定期对重点监控药品进行专项点评和用药趋势监测，监测和点评结果上报至医疗机构药事管理与药物治疗学委员会及相关职能部门。根据监测结果，采用警示、限制采购、暂停采购、停止采购等处理方式，对临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的药品进行预警和干预。3.1.5 建立与重点监控药品相同或相似药理作用的药品管理制度根据本医疗机构药品目录，梳理与重点监控药品相同或相似药理作用药品，简称“相似药品”。对于相似药品，要摸清基线数据，定期重点关注其使用量和不合理率是否有异常变化。对于其使用量的增长超过一定比例或不合理率超过一定的百分比的相似药品，按医院药品使用超常预警和动态监测的有关制度执行。（1）处方（医嘱）点评。依据《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）等文件，结合医疗机构用药特点，药师应针对《目录》中不合理用药问题突出药品定期开展处方（医嘱）点评，对点评结果进行讨论，公示点评结果并反馈到每个医生；同时将点评结果纳入医疗质控考核，并对医生采取排名通报，定期宣教、提出限期整改措施并实施追踪点评，全面规范重点监控药品的临床使用行为。（2）处方（医嘱）审核。依据《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）要求，按照各医疗机构特点，以处方审核软件、电子病历系统等相关信息辅助系统为协助工具，结合人工审核，对《目录》中药品使用合理性进行首次干预，对审核中判定为不合理的处方（医嘱），与医生沟通并确认或修改，审核合理后再进入收费（划价）流程。有明显不合理问题并且医生拒绝修改的处方（医嘱），应纳入处方点评。3.2.2 重点监控药品处方（医嘱）点评与审核要点 （1）重点监控药物专项点评处方（医嘱）点评范围与抽样。点评范围包括国家第一批重点监控药品、国家第二批重点监控药品、医疗机构动态增补重点监控药品（以下简称“医疗机构重点监控药品”）。对医疗机构重点监控药品使用金额进行基数调研，对使用金额异常增长且不合理率较高的药品进行专项点评。建议抽样比例不低于40%且抽样数不少于100例，如果处方（医嘱）少于100例则全部抽样。对于使用金额排名进入前10位的药品，应全部纳入普通处方（医嘱）专项点评，建议抽样比例不低于20%。（2）重点监控药品处方（医嘱）点评与审核要点。①适应证明确或其他临床应用参考证据充分的药品，按照常规方法进行审核点评。②特殊情况可作为预防用药的，应该严格按照国家出台的相应指导原则进行点评与审核。按照指导原则确定该不该用、用什么、怎么用、用多久等进行审核点评。例如，抗菌药物预防使用可按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》进行点评，预防消化道应激性黏膜膜损伤用药按照《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》进行点评等。③重点监控的抗菌药物专项点评还应参考医院抗菌药物院感情况及耐药情况进行点评。④中药注射剂应按照“主治”进行适应证点评，超“主治”范围的中药及临床应用参考证据少的药品，适应证应该参考该疾病相应临床指南是否推荐该药品进行点评。⑤部分药品可参照医保支付相关要求进行专项点评。如人血白蛋白的医保支付范围为限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且其血浆白蛋白浓度低于30 g/L。⑥其他特殊情况使用药品可根据医院药品结构及专科用药情况进行适宜性点评。（3）国家重点监控药物专项点评结果反馈与沟通交流。对专项点评结果中存在问题的处方（医嘱），应该采取多种方式与医生进行沟通交流，包括通过信息系统主动反馈给相应的临床科室和医生，对反复出现的问题，药师应该到临床科室与医生面对面充分沟通、交流和宣讲。（4）国家重点监控药品专项点评结果运用与分析。①每月对处方（医嘱）点评不合理问题按照药品、科室、医生进行排名，排名靠前的，建议继续点评3—6月，并联合多种条件进行重点点评和审核。如重点点评审核某科室或某医生开具某药品的处方（医嘱）。②每月对处方医嘱点评结果以月报形式上报医院相关职能部门并公示等。③每月可对某科室使用金额较大的重点监控药品进行医疗组间该药品使用的对比分析，并将对比分析结果向科室和医院相关部门反馈对比分析结果。④每半年可分析重点监控药品使用情况、点评合理率变化以及处方医嘱审核拦截情况。⑤建议对处方医嘱点评合理率低于一定的比例、连续3个月存在问题且没有整改的科室、医生、药品采取相应的行政干预措施。4结语 重点监控药品的管理是目前医疗机构药学工作的重点之一，本规范为进一步促进国家重点监控药品临床合理使用管理，保障临床用药安全、有效、经济、合适，提升医疗服务质量，减轻患者医疗负担提供了参考。随着国家医改政策不断深化完善、信息技术不断更新迭代，医疗机构在促进合理用药的道路上不断探索前进，国家重点监控药品合理用药管理规范的内容后续将进一步更新完善。基金项目： 国家重点研发计划项目（No.2020YFC2005500）；四川省科技厅自然科学基金项目（No.2022NSFSC0818）；四川省科技厅重点研发计划项目（No.2019YFS0514）；个体化药物治疗四川省重点实验室开放课题（No.2021YB10、2021ZD01）徐菲飞，主管药师，硕士。研究方向：临床药学、药理学、药事管理。电话：028-87393353。E-mail：724216715@qq.com闫峻峰，主任药师。研究方向：临床药学、医院药学、药事管理。电话：028-87393436。E-mail：289302309@qq.com童荣生，主任药师，博士。研究方向：临床药学、医院药学、药事管理。E-mail：2207132448@qq.com
