  相对于CMOSS严谨的学术流程、科学的质量控制，最难以评估的误差应该来自手术技术的差异。从本人有限的史哲知识来讲，西方的科学体系宏大精深，我们一定要学会用严谨的逻辑去交流和求证，相对于客观的科学论证，一切经验性的描述都显得苍白无力，顶级医学杂志的权威性就体现了现代西方思想“刻板”的优势。  但中国古人对技术的理解也是让人叹为观止：技，巧也——《说文》；一个巧字，参透了其中的玄机：熟能生巧——通过反复的训练可以生出技巧，这是最基础的方法；但另一个层次的理解：庖丁释刀对曰：臣之所好者道也，进乎技矣。探究和遵循内在的规律，要超过对技术的追求。 熟能生巧是“铁律”：没有反复的实践和例数的积累，“巧”就是无源之水；但升华到“道”，则需要与现代西方科学体系一样的思考和精进。   术之“巧” 问题与思考 脑血管搭桥技术就像是“徒手魔术”一样，看似朴实无华，但其内也蕴含着巨大的差异；这些都是技巧性问题，存在很多争议，也可以说没有统一答案；作为一个做了数百例各种脑血管搭桥手术的医生，我可以提供一些自己的体会，仅供参考： Q 颞浅动脉（STA）的自然弯曲是否需要改变，一条平直的STA与自然弯曲的STA内血流压力是否一致？ A 最好保留一些STA弯曲，一方面可以减少逆流冲击，提高通畅率；另一方面，弯曲STA比平直STA血流压力会差一些，减少过度灌注几率；在自然界，长江主河道的压力很高，但很多支流仍可以汇入长江，在高空俯瞰图上可见：所有分支河流都是弯曲的，其角度与各个分支静脉汇入矢状窦有着惊人的相似，所以，笔直的STA应该是很少见的，汇入端与主血流的角度还是有学问的，“保持通畅、不漏血”，只是最基础的要求。 Q 吻合在额支与颞支是否有差异？哪一个更容易获得更大供血面积？ A 选择大脑中动脉的额支和/或颞支吻合还是有差异的，多数吻合位点都在外侧裂后方，颞支供应颞横回，直径稍粗，而且无弯曲，直接进入MCA主干；额支分支多，偏细，一个大弯曲后才能进入MCA主干；颞分支吻合在解剖上还是有优势的。 Q 吻合口技术为什么是关键？平面吻合口与立体吻合口的区别？ A 吻合口技术确实是关键：鱼口状吻合口（双弧状-椭圆形）是两维的，不容易扩张；菱形吻合口是三维的，冲击后很容易扩张；如何缝合成菱形呢？不在一个平面上的单个三角形就是菱形。 Q STA双支吻合与单支吻合是否有差异？ A STA双支供血范围会增加，前提是探查清楚双支吻合是否还是汇合在一起；单支吻合可以通过调整吻合深度来改变供血面积：STA-M3吻合与STA-M4吻合还是有很大不同的。 ……  这些都是个人技术体会，千万不要当作“标准”去要求别人，只能提供参考，因为每个人都是不同的个体，手工技巧之美就在于差异。 术之“道” 问题与思考 最后再谈谈，有了一定技巧后，类似于“道”的一些思考： Q 一侧颈动脉闭塞与一侧大脑中动脉闭塞，由于二者存在位于willis环上、下差异，一定存在很多不同；一侧颈内动脉闭塞，如willis环代偿好，没必要做Bypass；只有代偿差的才会需要Bypass；一侧MCA闭塞，没有willis代偿，只能靠皮层动脉代偿，应该有更多的机会需要Bypass；同理，更容易从Bypass手术中获益。 A 如何筛选适宜的手术对象远比手术技术重要，这是患者能否通过手术获益的关键问题，颈内动脉闭塞是否需要手术：最需要评估willis环代偿问题；大脑中动脉闭塞是否需要手术：关键是要评估大脑前动脉与大脑后动脉代偿问题；此类患者很多，但我们筛选公约数：willis环代偿不好，且同侧大脑前或大脑后存在多支狭窄或闭塞；结合其他指标，一定是更需要手术的候选对象。 Q STA-MCA吻合可以解决皮层供血问题，但致残率最高的是豆纹动脉闭塞引起的脑深部核团的梗死，这样的低流量Bypass能否改变脑深部供血？吻合位置深就能增加深部供血吗？ A 这关乎未来能否将STA-MCA用来做急诊Bypass，解决大面积脑梗死问题；急性大面积脑梗死，如果取栓或介入失败，致残、致死率很高。核心区域供血（基底节区+功能区皮层）改变比单纯拯救功能区皮层更重要；多年的动脉瘤手术经验可以获知：将STA两个分支较粗部分或双侧STA主干连接起来，做STA-M3、甚至-M2 Bypass可以解决整个核心区域供血问题，如果联合切开取栓和复合介入技术，一定是一条互补的新的技术途径。 Q 动脉瘤相关的Bypass多数是替代Bypass，强调不改变血流量，完整替代；缺血Bypass强调补充血流，适当增加就可以，二者在技术上有差别吗？ 答 早在上个世纪STA-MCA Bypass最流行的时代，James Ausman等就发现，对于缺血性脑血管病STA-M4吻合通畅率比STA-M3吻合至少要高5%；主要是STA-M4是补充血流，很少对冲血流；缝合在M3就可能遇到更强的对冲血流，所以，如果着眼于提高通畅率，补充血流，选择STA-M4吻合；如果着眼于整个大脑中动脉系统，选择STA-M3吻合，提高供血范围，但一定要筛选合适的手术对象，否则手术失败的几率很高。 ……  总之， STA是自然给予神经外科医生的最简便、实用的Bypass供血来源，如何让患者获益需要不断地临床探索。最基本的要求：保证手术安全、患者获益；更进一步，可以更好地发挥作用，拓展应用范围，解决更危险、复杂的临床状况。 作者简介  佟小光 天津市环湖医院院长、 天津市神经外科研究所主任 2003年11月-2005年10月，于美国佛罗里达大学神经外科，在世界著名神经外科和神经外科解剖学家Albert Rhoton教授指导下学习显微神经外科解剖学两年。回国后于2006年11月建立天津市神经外科研究所-显微神经外科解剖研究室，实验室按照美国标准培训颅底外科医生，研究了适合中国国情的以十二项临床技术为导向的显微神经外科解剖培训体系，培训超过300名全国各地的神经外科医生。该培训体系被国内专家一致认为是最系统、最全面的显微神经外科培训体系，为国内多家中心采用。2013年受聘首都医科大学北京宣武医院神经外科，负责显微神经外科解剖实验室。目前与北京协和医院，深圳市人民医院，北京宣武医院等全国三十多家三级甲等医院建立科研合作关系，设立了二十多家显微神经外科解剖培训中心，几乎涵盖了全国各地大型医学中心。2016 年起成立颅底内镜实验室，并开展了包括显微神经外科解剖-颅底内镜解剖-脑血管病在那的培训和教学工作。目前已申请并完成多项市级和局级课题，并正在参与国家十二五攻关项目计划，参与编写多项指南或专家共识；现已在Neurosurgery、World neurosurgery等杂志上发表文章多篇，并在2018和2019年受邀在北美颅底外科学会大会上专题发言。2018年和2019年分别举办环湖内镜颅底论坛，得到国内外专家同行一致好评。 社会兼职：中华医学会神经外科分会脑血管外科学组委员，中国医师学会神经外科分会全国委员，北美颅底外科协会委员，中国神经介入专家委员会委员，天津市医学会神经外科分会副主委，国家卫计委继续教育与能力培养委员会副主任委员兼神经外科技术培训组组长，天津市有突出贡献专家，享受天津市政府特殊津贴，天津医科大学及南开大学博士研究生导师。  |
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