从形态学判断的角度来说，病理就是“相面术”：通过细胞形态和结构等特点，做出肿瘤生物学行为的判断。大多数情况下，这一判断是靠谱的，如恶性肿瘤常见“核浆比升高”、“病理性核分裂”等；不过也总会有些“另类分子”，如非典型纤维黄色瘤。非典型纤维黄色瘤组织学上表现为未分化多形性梭形细胞形态，类似于未分化多形性肉瘤，但临床生物学行为惰性，因此准确诊断出来具有重要意义。实际工作中，非典型纤维黄色瘤因其组织学表现不一、结构模式多变而臭名昭著。针对这一病种，德国病理专家Agaimy在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了该肿瘤的组织学、免疫组化特征及生物学行为判断指标。为帮助大家更好的了解这一病种并注意在临床实践中准确鉴别，我们将该文要点编译介绍如下。非典型纤维黄色瘤是一种皮肤原发的罕见肿瘤，推测为间质来源，但确切组织学来源还不确定。非典型纤维黄色瘤的诊断名称可能在1964年之前就出现了，此后直至现在、都是一个有争议的话题。具体争议体现在：（1）该肿瘤的组织来源、以及由此而来的最合适命名；（2）最有诊断价值的免疫组化标记（如果有的话）；（3）可靠并可重复区分该肿瘤和多种类似病变的相关特征。最后一点因该肿瘤组织学表现多种多样而尤其复杂。目前“非典型纤维黄色瘤”的名称，反映的是推测的组织学来源，因为该肿瘤具有纤维母细胞特征和组织细胞特征，并有数量不等的黄色瘤细胞成分。不过，所描述的细胞形态也可以很好的用于深部软组织的未分化多形性肉瘤，因此后续“恶性纤维组织细胞瘤”用于高度侵袭性软组织肿瘤之前、还有人将该肿瘤称之为恶性纤维组织细胞瘤。值得注意的是，该肿瘤中的形态学和细胞学可见于多种未分化的恶性肿瘤而与组织来源无关，这也说明了该肿瘤中纤维黄色瘤样模式的特异性较差，反映的是“未分化间质性状态”，而不是特殊分化谱系。与多种其他间质性肿瘤一样，非典型纤维黄色瘤的定义是综合了人口统计学数据、解剖部位、组织形态学和免疫组化做出的。不过，与很多其他肿瘤不同，非典型纤维黄色瘤是一个排除性诊断，因为其形态为未分化，与多种其他未分化或多形性病种存在重叠，且很多也同样是与日光照射损伤相关并具有光损伤分子标记，如肉瘤样鳞状细胞癌和黑色素瘤。除了考虑临床和病因外，非典型纤维黄色瘤在组织学上的定义是并无其他特异肿瘤类型的形态学、免疫组化、分子证据，尤其是无分化型上皮成分（鳞状细胞）的过渡、无CK表达、无黑素细胞成分或黑色素瘤典型的突变谱系（后者指疑难病例情况下），并要排除可能相似的病种，如皮肤间变性大细胞淋巴瘤等，具体因个案的组织学表现而不同。目前的证据表明，非典型纤维黄色瘤与更具侵袭的真皮多形性肉瘤构成了一个形态学谱系和生物学行为谱系。仅凭形态学可能无法区别这两个病种；二者的区别主要是符合非典型纤维黄色瘤的肿瘤中存在四个明确不良组织学特征中的至少一个，则为真皮多形性肉瘤，具体为：（1）明显侵及皮下脂肪组织；（2）凝固性坏死；（3）神经周围侵犯；（4）血管侵犯。如果满足上述所有诊断标准，按照2017年世界卫生组织分类著作，非典型纤维黄色瘤为良性。不过，也并非完全如此，因为实际上可能无法完全切除、或者有深部浸润的复发性非典型纤维黄色瘤可能就是浸润性病变，因此“良性”的定义实际上仅适用于下述情况下的病例：（1）符合全部严格的诊断标准、也意味着并无皮肤多形性肉瘤的特征；（2）完全切除。相应的，非典型纤维黄色瘤的“良性”实际上是形容的临床预后，而并非真正的生物学行为；也就是说如果未切除，则可能持续生长、甚至进展为皮肤多形性肉瘤并最终出现显著病死率。一项大型未筛选皮肤病变研究中，非典型纤维黄色瘤在所有皮肤肿瘤中的占比不足0.2%。2015年本文原作者报道了18例，且在综述中发现1962-2015年的英文文献中总计约3000例报道。当然，如前所述，较早的报道应慎重看待，因为很多病例可能是具有侵袭性的皮肤多形性肉瘤、或者其他类似非典型纤维黄色瘤的病变；这可能也解释了严格按照2017年世界卫生组织分类著作中定义而诊断的非典型纤维黄色瘤出现侵袭性行为的几率相对低、而此前报道中局部复发率和远处转移率相对高。文献中报道发生非典型纤维黄色瘤的危险因素主要是紫外线对皮肤的损害，大部分病例都是如此。罕见情况下，也有其他因素的罕见报道，如创伤、瘢痕、辐射、免疫抑制治疗、其他皮肤癌的病史等，但总体所占比例较少（<10%）。尽管非典型纤维黄色瘤中的诸多组织学表现并无预后意义，但部分组织学表现可能存在被误判为其他更具侵袭性肿瘤的风险，而它们之间的治疗策略完全不同。据报道，7.6%的非典型纤维黄色瘤会有复发（一般为多次）。大部分复发的病例发生于切除后2年内。不过，这些病例有很多（即使不是大部分的话）是在目前世界卫生组织定义之前报道的，因此很可能是皮肤多形性肉瘤或切除不完整所致。当然，完整切除后复发的非典型纤维黄色瘤应该考虑其他诊断的可能性，如促纤维结缔组织增生型和未分化黑色素瘤、肉瘤样鳞状细胞癌。本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006） |
