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本文引用格式：中华医学会妇产科学分会产科学组, 中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会. 胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(8): 617-627. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230428-00278. 中华医学会妇产科学分会产科学组 中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会 通信作者：陈敦金，广州医科大学附属第三医院妇产科，广东省妇产疾病临床医学研究中心，广州 510150，Email：gzdrchen@gzhmu.edu.cn，电话：020-81292211；杨慧霞，北京大学第一医院妇产科，北京 100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn，电话：010-83573246 本共识的全部推荐条款见表4   胎盘植入性疾病是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医师专委会制订了本指南，详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。 【关键词】 侵入性胎盘；前置胎盘；诊疗准则（主题） 基金项目： 国家重点研发计划（2022YFC2704500） 自1937年由产科医师Irving和病理科医师Hertig等首次报道以来，对胎盘植入的认识逐渐深入，目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）［1］。并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入（placenta creta，PC；原英文为placenta accreta）、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入（placenta
increta，PI）和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入（placenta percreta，PP）。PI及PP又合称为侵入性胎盘植入。患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。PAS根据植入面积又可分为部分性胎盘植入（partial placenta accreta）和完全性胎盘植入（complete placenta accreta），该分类法目前不常用。 PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要［1］。为此，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组于2015年发布了“胎盘植入诊治指南”［2］。近年来，国内外对此类疾病的诊断和处理获得了更多临床证据、积累了更多经验。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会再次制订“胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）”。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guidelines
Registration For transparency，PREPARE）注册（注册号：PREPARE-2022CN62），并成立指南制订工作组，专家来自中华医学会妇产科学分会产科学组和中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会。本指南制订采用Delphi程序，指南制订工作组成员先进行文献检索、筛选、评价，明确需阐明的问题及推荐方案，书写完成初稿；再经专家讨论、修改推荐意见；最后再对推荐意见逐条讨论、修改、投票，根据投票结果决定纳入推荐意见；最终，由专家审阅并定稿。根据评估、制订和评价（grading of recommendations， assessment， development and evaluation，GRADE）方法对证据等级及推荐强度进行分级（表1）。
问题1：PAS的高危因素 【专家观点或推荐1】 PAS发病率自20世纪80年代开始在全球范围内呈上升趋势，2019年发表的一项meta分析纳入1982年至2018年近580万次分娩，PAS患者7 001例，PAS发病率为0.17%（0.01%~1.1%）［3］。流行病学资料显示，剖宫产史和前置胎盘是PAS的独立且重要的高危因素。一项研究回顾分析了首次单胎分娩的399 674例孕产妇的资料，结果显示首次为阴道或剖宫产分娩的孕妇，再次妊娠时前置胎盘的风险分别为4.4‰和8.7‰［4］。2014年一项研究纳入了73 257例瘢痕子宫孕产妇，1、2和3次剖宫产史者再次妊娠时发生PAS的风险OR值分别为2.6、4.9和7.6［5］。国内一项研究分析了11 025例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料，结果显示再次妊娠时1 274例发生胎盘植入（PC 905例，PI 309例，PP 60例）［6］。而国内另一项病例对照研究显示，有1次剖宫产史伴前置胎盘孕妇，若其初次剖宫产手术指征为非临产后的紧急剖宫产（如胎儿窘迫、产程停滞等），再次妊娠发生胎盘植入的风险明显升高［7］。综合国内外资料，PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：（1）既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；（2）子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；（3）其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎［1，8-9］。了解PAS的高危因素，有助于提高产前诊断率，以加强产前监测。值得注意的是，既往有剖宫产史，此次妊娠为子宫前壁的前置胎盘，以往称之为“凶险性前置胎盘”。“凶险性前置胎盘”发生胎盘植入风险高，但只有并发胎盘植入，术中发生严重出血的风险才会明显增加。“凶险性前置胎盘”不等同于PAS，故需要有经验的超声医生进一步诊断或排除，因此为避免混淆，不建议使用“凶险性前置胎盘”的诊断［10］。 【专家观点或推荐2】 早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。 问题2：PAS的诊断 【专家观点或推荐3】 产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）。 统计资料显示，有1/2~2/3的PAS产前被漏诊，而产前诊断PAS能够有效降低孕产妇死亡率［13］。产前及时诊断并适时转诊至PAS管理经验丰富、具备多学科诊治能力的医院以及术前制订充分预案是改善PAS孕妇围产结局的关键因素。 【专家观点或推荐4】 超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高）。 MRI是产前评估PAS的重要手段。2022年一项纳入18项研究、861例孕妇的meta分析对比了超声和MRI诊断PAS的准确性，结果显示超声诊断PAS的灵敏度为0.90（0.86~0.93），特异度为0.83（0.79~0.86），诊断比值比为39.5（19.6~79.7），MRI诊断PAS的灵敏度为0.89（0.85~0.92），特异度为0.87（0.83~0.89），诊断比值比为37.4（17.0~82.3）；超声和MRI两者之间灵敏度（P=0.808）和特异度（P=0.413）差异无统计学意义，总体预测准确性差异也无统计学意义（P=0.552）［14］。但基于费用及资源等考虑，推荐超声作为筛查PAS的首选技术，而非MRI。诊断PAS的MRI征象包括：T2加权像低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2加权像胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常［15］。MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。 【专家观点或推荐5】 超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐，证据等级中）。 超声检查是产前诊断PAS的一线方法。2016年欧洲胎盘植入专家组提出了PAS超声表现标准化用语：二维灰阶成像特征包括透明带消失；异常的胎盘陷窝；膀胱线中断；子宫肌层变薄（<1 mm）或者缺失；子宫胎盘膨出，子宫浆膜轮廓变形但完整；胎盘局灶性外生包块。二维彩色多普勒成像特征包括子宫膀胱间血管增生、胎盘下血管过度增生、桥接血管、胎盘陷窝供血血管。三维能量多普勒超声特征是胎盘内血管大量增生，相互交错且不规则［16］。微血管成像是一种新型的超声技术，在血流监测、血管显示方面具有优越性，有望在PAS检查方面发挥重要作用。既往有剖宫产史的前置胎盘患者行超声检查时应特别注意是否合并PAS［17］。经阴道超声较经腹部超声在评估胎盘位置、距离宫颈内口的距离以及子宫颈管长度方面更有优势。 【专家观点或推荐6】 PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐，证据等级低）。 PAS的病理诊断基于显微镜下胎盘床绒毛组织和肌层之间的附着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况［18］。因此，分娩时诊断PAS并分级可能较病理诊断更有价值［19］，且对于保守治疗的PAS患者，其病理诊断通常不可用。PAS临床诊断分级标准参见表2［19］。近年我国学者呼吁参照临床分级标准进行PAS剖宫产术中临床诊断并分级：1级——异常黏附的胎盘：粘连性（需手取胎盘），2级——异常侵入的胎盘：植入性（未及浆膜）；3级——异常侵入的胎盘：穿透性（累及浆膜）。3级又分为：3a级：限于子宫浆膜层；3b级：伴膀胱受累；3c级：伴其他盆腔组织或器官受累。
问题3：PAS的孕期管理策略 【专家观点或推荐7】 产前保健过程中，一旦影像学或临床资料提示可疑PAS，应及时转诊至有能力处置PAS的医疗中心（具备处理PAS经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件），接诊机构应再次充分评估并制订合理处置预案（强推荐，证据等级中）。 一项纳入141例PAS患者的回顾性研究显示，多学科团队管理者（79例）与标准产科管理者（62例）相比，分娩并发症如大量输血率（≥4 U红细胞，43%与61%，P=0.031）、分娩后7 d内因出血再次手术率（3%与36%，P<0.001）及其他并发症发生率均更低（47%与74%，P=0.026）［20］。2021年发表的一项纳入9项研究的meta分析表明，PAS患者行计划分娩与紧急分娩相比，计划分娩孕周更大，术中输血量更少，住院时间更短，重症监护病房入住率和严重产妇并发症的发生风险更低，同时新生儿出生体重更重，入住新生儿重症监护病房率更低［21］。因此，建议PAS孕妇由多学科团队管理，择期分娩。 【专家观点或推荐8】 PAS患者并发症多，分娩前可采用O2O（online-to-offline）管理，采用O2O管理，通过线上与线下如门急诊、住院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从而降低产前出血等急性事件带来的严重后果（弱推荐，证据等级低）。 一项纳入了427例PAS患者的回顾性研究，比较了O2O管理与传统管理模式的母婴结局，发现O2O管理模式具有更低的子宫切除率（14.83%与20.64%）、更短的住院时长（7 d与8 d），且入院至紧急剖宫产的时间更短（38.5 min与50.7 min）［22］。 【专家观点或推荐9】 产前诊断PAS且合并妊娠期贫血的孕妇，应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平≥110 g/L，红细胞压积≥30%（强推荐，证据等级中）。 妊娠期和产褥期贫血最常见的原因是缺铁和急性失血。妊娠期缺铁性贫血与早产和新生儿低出生体重及围产期死亡率的风险增加有关，符合贫血诊断标准（孕早期和晚期红细胞压积低于33%或孕中期红细胞压积低于32%）的患者应进行评估以确定贫血的原因，并积极纠正贫血［23］。 问题4：PAS孕妇终止妊娠的时机 【专家观点或推荐10】 PAS合并前置胎盘病情稳定者建议孕34~37周终止妊娠，若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠（强推荐，证据等级低）。 对于PAS患者何时终止妊娠极具争议。胎龄34周新生儿存活率>98%，对于PAS合并前置胎盘患者，孕34周前的处理原则是在保障母体安全的前提下，尽可能延长孕周。2010年一项运用马尔可夫模型（Markov Model）的研究显示，前置胎盘并发PAS者的最佳分娩时机是孕34周［24］。前置胎盘伴PAS患者择期分娩较急诊分娩的出血量、输血量减少，入住重症监护病房的比例降低［25-26］。2018年美国妇产科医师学会和美国母胎医学会建议前置胎盘合并PAS的孕妇孕34+0~35周+6终止妊娠［27］。国内一项回顾性研究纳入了164例PAS伴前置胎盘孕妇，对PAS管理流程进行改进（延迟至37周分娩、个体化剖宫产手术、改变自体血获取方法等），早产和新生儿入住新生儿重症监护病房的比例明显降低，且不增加母体并发症和急诊手术的风险［28］。 可见，PAS的终止妊娠时机仍缺乏高质量证据，因此基于现有证据，PAS孕妇终止妊娠时机须权衡PAS严重程度、产前出血风险及晚期早产儿并发症风险后，根据可利用的医疗资源情况进行个体化选择［29］。若早期早产不可避免，建议孕32~34周前使用硫酸镁进行胎儿神经保护，35周前应用地塞米松促胎肺成熟［30］。 问题5：产前PAS严重程度及手术风险的评估 【专家观点或推荐11】 产前应用超声评分体系可对PAS严重程度及手术风险进行预估（强推荐，证据等级中）。 超声已被广泛应用于产前检查，PAS的多种典型超声声像也被普遍印证。为了分娩前更好地对PAS严重程度及手术风险如术中出血、子宫切除和周围脏器损伤等进行评估并做到及时转诊，国内外学者提出了各自不同的PAS超声评估体系。国际上提出彩色多普勒四级超声评估体系（PAS0~3），PAS0：前置胎盘无超声侵犯征象或前置胎盘有胎盘陷窝但无异常子宫膀胱界面；PAS1：伴有至少两个胎盘陷窝，透明带丢失或膀胱壁中断；PAS2：在PAS1基础上伴有子宫膀胱血流增多征象；PAS3：在PAS1/PAS2基础上有子宫下段血管延伸至子宫旁区征象［31］。胎盘侵犯深度、范围与手术风险及患者预后相关，如术中出血量、成分血输注量、手术时间、手术并发症（膀胱、输尿管或肠道损伤）发生率、住院时间和转重症监护病房率等。 国内学者通过回顾性分析180例PAS患者的临床资料，提出了相应的“胎盘植入超声评分量表”，评估胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号情况、宫颈血窦有无、宫颈形态是否完整以及是否合并剖宫产史这9个项目，每项视实际情况赋予0、1、2分，计算总分值；以评分≥5分为界，用以预测PAS严重程度；若评分≥10分，PP可能性很大［32］。国内学者联合20多家医疗中心对2 000余例PAS病例进行回顾性分析，发现病史与超声结合有助于提高识别PAS的灵敏度，以及区分PAS类型，从而有利于临床准确诊断和术前准备。PAS严重程度与产后出血、输血量、子宫切除、新生儿转新生儿重症监护病房等密切相关［33］。 问题6：PAS孕妇的围分娩期管理 【专家观点或推荐12】 全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难易及多学科团队意见决定（弱推荐，证据等级低）。 全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉均可在PAS患者手术中采用，但仍有8%~45%的病例术中需由区域性麻醉转为全身麻醉［34-35］。 【专家观点或推荐13】 腹壁切口选择与PAS严重程度和胎盘附着位置相关，可采用下腹壁横切口或腹部正中切口（弱推荐，证据等级低）。 腹壁切口选择视个体情况而定。腹壁切口的选择应考虑到在胎盘上缘切开子宫所需要的空间，术前或术中可通过超声检查明确胎盘边缘。如产前诊断PAS，且为前壁的前置或低置胎盘伴植入，胎盘上缘不在子宫下段时，推荐选择下腹正中腹壁切口［35］。 【专家观点或推荐14】 PP可通过血管介入手段进行血管暂时阻断与序贯栓塞，但须有严格适应证（弱推荐，证据等级低）。 PAS患者可发生严重产后出血，剖宫产手术前（术前预置，胎儿娩出后再阻断血管）、手术中行血管阻断术可暂时阻断其血流，减少术中出血，且有利于暴露手术视野和争取充足的时间缝合、结扎止血。血管阻断术包括逐步子宫血管阻断术、子宫双侧动脉结扎、髂动脉栓塞术或球囊阻断术。2022年发表的一项纳入59项研究、5 150例患者的贝叶斯网络meta分析显示，与无预防性球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断可减少出血量、输血量和子宫切除率［36］。一项纳入100例前置胎盘可疑PAS患者的随机对照试验表明，术中髂内动脉球囊阻断并不能减少红细胞输注量，反而增加术后发热风险以及住院费用［37］。总体而言，球囊放置价格昂贵，且并发症（动脉穿孔、动脉血栓、穿刺部位血肿、盆腔疼痛、发热）的发生率为6.0%～15.8%，需要有经验的介入外科参与，故推荐在有能力的医疗单位使用［38］。动脉球囊阻断术是产妇血栓形成的高危因素，若无出血倾向，建议采取抗凝措施［39-41］。 近年来，经皮双侧髂内动脉栓塞术、经皮双侧子宫动脉栓塞术等血管栓塞技术在预防、治疗PAS患者产后出血中得到越来越多的应用［33，35］。栓塞治疗仅适用于产科性出血但血流动力学稳定的孕产妇；当血流动力学不稳定时，首选手术治疗［42-43］。 【专家观点或推荐15】 胎盘原位保留可增加严重产后出血、严重感染及子宫切除等的风险，PAS剖宫产术中行胎盘原位保留需慎重；PAS经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需长期随访并联合其他治疗措施（弱推荐，证据等级低）。 目前缺乏PAS手术处理和保守处理的大型队列研究数据。对此类患者的管理须考虑患者的血液动力学状态、保持生育力的愿望以及可利用的资源。胎盘原位保留、延迟子宫切除是临床推荐方案，但胎盘原位保留期待治疗后的随访模式尚缺乏随机对照试验支持。PAS患者可尝试胎盘原位保留，但需充分告知患者保守治疗的结局不可预测，有出现产后大出血、严重感染、切除子宫等严重并发症的风险［44］，且需由具备血管介入（髂内动脉、子宫动脉血管栓塞术）、紧急子宫切除能力的医疗中心接诊。保守治疗过程中可使用宫缩剂促进子宫收缩及胎盘排出。分娩后的滋养层细胞不再分裂，使用甲氨蝶呤无效，且使用后可导致患者发生贫血、中性粒细胞减少、脱发、恶心、呕吐、皮炎、腹泻、肝炎和肺纤维化等副作用以及影响母乳喂养，故不推荐使用，除非出现更好的临床研究证据［45］。 在一项对167例胎盘原位保留患者的回顾性研究中，131例（78.4%）保守治疗成功，36例（22%）行子宫切除术（18例在产后24 h内，18例在产后3个月），109例（65%）需要行包括盆腔血管栓塞、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合等在内的多种治疗，86例（51.5%）发生原发性产后出血，保守治疗成功者胎盘吸收的平均时间为13.5周，其中10例出现严重并发症，包括感染性休克、膀胱子宫瘘和子宫坏死，1例死于甲氨蝶呤治疗并发的再生障碍性贫血、肾功能不全、腹膜炎合并感染性休克［46］。PACCRETA是1项在176个医疗中心进行的前瞻性队列研究，最终纳入148例PAS患者，其中86例接受保守治疗（胎盘全部或部分原位保留），62例接受剖宫产子宫切除术，产后随访6个月，结果显示与剖宫产子宫切除术相比，保守治疗处置PAS后发生大量出血、输血、切除子宫、损伤比邻器官的风险降低，但发生子宫内膜炎、行动脉栓塞术和再住院的风险升高［47］。另一项纳入11例剖宫产术中行胎盘原位保留病例的单中心研究结果显示，6例成功保留子宫，5例最终行子宫切除术（4例腹腔镜子宫切除，1例腹式子宫切除术）；胎盘娩出的中位时间为18周（5~25周）；保守成功者有4例再次妊娠，其中3例活产，1例中孕期自然流产［48］。 【专家观点或推荐16】 并非所有PAS患者均需切除子宫，应根据胎盘植入严重程度、类型，在术前进行全面、科学的评估后再决定保留或者切除子宫。选择适合的人群进行保守治疗，可通过“Triple-P”等各种方法保留子宫，保守方法各有利弊，术中应根据具体情况审慎选择使用（强推荐，证据等级中）。 2012年大多数专家推荐对高度怀疑PAS患者行剖宫产术的同时行子宫切除术，只有15%~32%的专家选择保留子宫［49-50］。2017年一项纳入14项研究的meta分析显示，232例合并前置胎盘的PAS患者中围产期子宫切除率高达89.7%，其中5例是在接受保守治疗后因不可控制的产后出血行子宫切除术［51］。2016年的一项纳入128项研究、7 858例行紧急围产期子宫切除术孕产妇的meta分析表明，胎盘植入是最常见的手术指征（38%）［52］。但近年来，PAS患者的子宫切除率已明显下降。 我国一项多中心回顾性研究显示，对于植入型和穿透型胎盘植入患者采用保守性治疗（n=140）相较于子宫切除术（n=140）可降低术中及术后24 h出血量［（1 518±1 275）与（4 309±2 550）ml，P<0.001］［53］。 PAS的理想手术目标是保障安全分娩、控制出血量的同时维持器官功能。保留子宫的术式经典的有2012年Chandraharan等提出的“Triple-P”方法，具体包括围手术期超声胎盘定位并取胎盘上缘切口进入宫腔（Perioperative placental localization and delivery of the fetus via
transverse uterine incision above the upper border of the placenta）、盆腔去血管化（Pelvic devascularization）、不剥离胎盘直接切除胎盘植入毁损部分子宫并重建子宫（Placental non-separation with myometrial excision and reconstruction
of the uterine wall）［54］。国内学者也进行了多种手术方式的尝试，如经子宫后路子宫修补术、止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术和宫颈提拉式缝合等［55-56］。术中使用止血带捆绑子宫下段操作简单、止血效果良好，但需警惕子宫过分压迫缝合可能导致子宫坏死、子宫内膜炎、宫腔粘连和再次妊娠后子宫破裂等近期及远期并发症［57-58］。小样本（n=11）研究表明PAS保留子宫之后再次妊娠，经多学科团队管理后可获得较好的妊娠结局［59］。 【专家观点或推荐17】 对于前置胎盘合并PAS采取全子宫切除术或次全子宫切除术取决于术中PAS具体情况（强推荐，证据等级中）。 对于胎盘穿透性植入且植入面积广泛，已经侵及宫旁和/或宫颈的PAS孕妇，需行子宫切除。术中有下列情况时应行子宫切除术：（1）围分娩期出现大出血，经保守治疗仍有活动性出血；（2）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难［2］。可根据患者具体情况决定采用全子宫切除术或次全子宫切除术。并未发现次全子宫切除术较全子宫切除术可减少尿路损伤。超过一半（55%）的母胎医学专家推荐使用全子宫切除术，其他（45%）专家推荐使用保留子宫颈的次全子宫切除术［60］。 【专家观点或推荐18】 建议根据出血量、出血速度进行个体化、目标为导向的按需输血方案，以维持血红蛋白水平≥80 g/L，血小板计数≥50×109/L，纤维蛋白原≥2 g/L（强推荐，证据等级低）。 PAS发生严重产后出血风险高，产科大出血时可采用大量输血方案和目标导向输血方案，目前尚无针对PAS的输血策略，根据现有产后出血输血证据并参考2023年发表的“产科输血治疗专家共识”，本指南建议PAS发生急性产科失血时依据血常规、凝血常规等实验室检验结果，结合患者出血量、出血速度及预期达到的输血目标值制订个体化的输血策略［61-62］。 【专家观点或推荐19】 术中自体血回输技术的使用减少了异体血的输注（强推荐，证据等级中）。 20世纪70年代以来，术中自体血回输技术开始广泛应用于外科。在有条件的医疗机构开展术中自体血回输可以节约用血、减少血液用品输注［62-63］。术中自体血回输包括预存式自体输血、急性等容性血液稀释及回收式自体输血。对于PAS这类产后出血高危人群可考虑术前预存式自体储血。国内一项多中心研究纳入1 265例应用术中自体血回输的孕产妇，未发生羊水栓塞、严重输血不良反应、休克、死亡等严重不良妊娠结局［64］。目前认为，术中自体血回输可以减少PAS患者异体输血率，且相对安全［65-67］。 【专家观点或推荐20】 剖宫产时意外识别出PAS，视术中情况与手术进程制订最佳处理方案（弱推荐，证据等级低）。 产前未诊断PAS而在剖宫产时意外发现PAS，需紧急制订合适的应对策略：若未切开子宫且没有立即分娩的指征，可暂时中止手术，母胎情况稳定可考虑转诊至上级医院；若已经完成分娩，推荐进行多学科会诊并组建手术团队，或者及时转诊的同时给予盆腔血管阻断、血制品输注等处理［27］。 PAS患者诊治流程见图1，手术安全核查表见表3，专家观点或推荐总表见表4。（见本文开头）
 参考文献 [1] Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2018,140(3):265-273. DOI: 10.1002/ijgo.12407. [2] 中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘植入诊治指南(2015)[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):481-485. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.07.001. Society of Perinatal Medicine, Chinese Medical Association; Obstetrics Group, Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of placenta accreta (2015) [J].Chin J Perinat Med,2015,18(7):481-485. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.07.001. [3] Jauniaux E, Bunce C, Grønbeck L, et al. Prevalence and main outcomes of placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2019,221(3):208-218. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.01.233. [4] Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section: a population-based study and meta-analysis[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2011,11:95. DOI: 10.1186/1471-2393-11-95. [5] Bowman ZS, Eller AG, Bardsley TR, et al. Risk factors for placenta accreta: a large prospective cohort[J]. Am J Perinatol, 2014,31(9):799-804. DOI: 10.1055/s-0033-1361833. [6] 魏素梅, 金莹, 熊雯, 等. 前次剖宫产术对再次妊娠影响的临床评价[J].实用妇产科杂志,2017,33(8):619-622. Wei SM, Jin Y, Xiong W, et al. Clinical evaluation of the effect of previous cesarean section on re-pregnancy[J].J Pract Obstet Gynecol,2017,33(8):619-622. [7] Shi XM, Wang Y, Zhang Y, et al. Effect of primary elective cesarean delivery on placenta accreta: a case-control study[J]. Chin Med J (Engl), 2018,131(6):672-676. DOI: 10.4103/0366-6999.226902. [8] Guo Z, Ma J, Yang H. Is twin gestation an independent risk factor for placenta accreta spectrum?[J]. Am J Obstet Gynecol, 2022,226(3):446-447. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.10.025. [9] Miller HE, Leonard SA, Fox KA, et al. Placenta accreta spectrum among women with twin gestations[J]. Obstet Gynecol, 2021,137(1):132-138. DOI: 10.1097/AOG.0000000000004204. [10] 杨慧霞, 闫婕, 刘兴会, 等. “胎盘植入性疾病”在中国进行规范化命名和分级的倡议[J].中华妇产科杂志,2021,56(6):377-379. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210209-00072. Yang HX, Yan J, Liu XH, et al. The standardized terminology and clinical diagnosis on 'placenta accreta spectrum disorders' in China[J].Chin J Obstet Gynecol, 2021,56(6):377-379. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210209-00072. [11] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003. Family Planning Group, Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association. Expert consensus on the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section (2016) [J].Chin J Obstet Gynecol,2016,51(8):568-572. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.08.003. [12] 贺芳, 李剑琦, 唐小林, 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠期待治疗11例临床分析[J].中华妇产科杂志,2017,52(9):594-599. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.09.004. He F, Li JQ, Tang XL, et al.Expectant management of 11 cases of cesarean scar pregnancy[J].Chin J Obstet Gynecol,2017,52(9):594-599. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.09.004. [13] Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2018,140(3):274-280. DOI: 10.1002/ijgo.12408. [14] Hong S, Le Y, Lio KU, et al. Performance comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in their diagnostic accuracy of placenta accreta spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis[J]. Insights Imaging, 2022,13(1):50. DOI: 10.1186/s13244-022-01192-w. [15] Jha P, Pōder L, Bourgioti C, et al. Society of Abdominal Radiology (SAR) and European Society of Urogenital Radiology (ESUR) joint consensus statement for MR imaging of placenta accreta spectrum disorders[J]. Eur Radiol, 2020,30(5):2604-2615. DOI: 10.1007/s00330-019-06617-7. [16] Collins SL, Ashcroft A, Braun T, et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP)[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016,47(3):271-275. DOI: 10.1002/uog.14952. [17] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 前置胎盘的诊断与处理指南(2020)[J].中华妇产科杂志,2020,55(1):3-8. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2020.01.002. Chinese Obstetrics Subgroup, Chinese Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and management of placenta previa (2020)[J].Chin J Obstet Gynecol,2020, 55(1):3-8. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 0529-567X.2020. 01.002. [18] Hecht JL, Baergen R, Ernst LM, et al. Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: recommendations from an expert panel[J]. Mod Pathol, 2020,33(12):2382-2396. DOI: 10.1038/s41379-020-0569-1. [19] Collins SL, Stevenson GN, Al-Khan A, et al. Three-dimensional power Doppler ultrasonography for diagnosing abnormally invasive placenta and quantifying the risk[J]. Obstet Gynecol, 2015,126(3):645-653. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000962. [20] Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care[J]. Obstet Gynecol, 2011,117(2 Pt 1):331-337. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182051db2. [21] Zhong W, Zhu F, Li S, et al. Maternal and neonatal outcomes after planned or emergency delivery for placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis[J]. Front Med (Lausanne), 2021,8:731412. DOI: 10.3389/fmed.2021.731412. [22] Sun W, Yu L, Liu S, et al. Comparison of maternal and neonatal outcomes for patients with placenta accreta spectrum between online-to-offline management model with standard care model[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2018,222:161-165. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.01.035. [23] Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233 [J]. Obstet Gynecol, 2021, 138(2): e55-e64. DOI: 10.1097/aog. 0000000000004477. [24] Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta[J]. Obstet Gynecol, 2010,116(4):835-842. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181f3588d. [25] Seoud MA, Nasr R, Berjawi GA, et al. Placenta accreta: Elective versus emergent delivery as a major predictor of blood loss[J]. J Neonatal Perinatal Med, 2017,10(1):9-15. DOI: 10.3233/NPM-1622. [26] Fishman SG, Chasen ST. Risk factors for emergent preterm delivery in women with placenta previa and ultrasound findings suspicious for placenta accreta[J]. J Perinat Med, 2011,39(6):693-696. DOI: 10.1515/jpm.2011.086. [27] American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta accreta spectrum[J]. Obstet Gynecol,132(6):e259-e275. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002983. [28] 王雯雯, 周航, 杨燕, 等. 胎盘植入性疾病管理流程改进对母儿结局的影响[J].中华围产医学杂志, 2023,26(8):628-634.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20230509-00311. Wang WW，Zhou H, Yang Y, et al. Effect of improved management of placenta accreta spectrum disorders on maternal and infant outcomes[J].Chin J Perinat Med, 2023,26(8):628-634.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20230509-00311. [29] 中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识[J].中华围产医学杂志,2020,23(11):721-732. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200609-00489. Society of Perinatal Medicine, Chinese Medical Association; Obstetric Subgroup, Society of Obstetrics and Gynecology, Chinese Medical Association.Timing of delivery for pregnancies with comorbidities and complications: expert consensus[J].Chin J Perinat Med,2020,23(11):721-732. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200609-00489. [30] 崔东, 杨慧霞. 产前糖皮质激素促胎肺成熟中的几个问题[J].中华围产医学杂志,2022,25(6):470-471. DOI: 10.3760/cma.j.issn113903-20220414-00371. Cui D, Yang HX. Discussion on prenatal corticosteroids for fetal lung maturation[J].Chin J Perinat Med,2022,25(6):470-471. DOI: 10.3760/cma.j.issn113903-20220414-00371. [31] Cali G, Forlani F, Lees C, et al. Prenatal ultrasound staging system for placenta accreta spectrum disorders[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2019,53(6):752-760. DOI: 10.1002/uog.20246. [32] 种轶文, 张爱青, 王妍, 等. 超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值[J].中华围产医学杂志,2016,19(9):705-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.09.014. Chong YW, Zhang AQ, Wang Y, et al.Value of ultrasonic scoring system for predicting risks of placenta accreta[J].Chin J Perinat Med,2016,19(9):705-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408. 2016.09.014. [33] Zhang H, Dou R, Yang H, et al. Maternal and neonatal outcomes of placenta increta and percreta from a multicenter study in China[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2019,32(16):2622-2627. DOI: 10.1080/14767058.2018.1442429. [34] Warrick CM, Markley JC, Farber MK, et al. Placenta accreta spectrum disorders: knowledge gaps in anesthesia care[J]. Anesth Analg, 2022,135(1):191-197. DOI: 10.1213/ANE. 0000000000005862. [35] Allen L, Jauniaux E, Hobson S, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative surgical management[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2018,140(3):281-290. DOI: 10.1002/ijgo.12409. [36] Dai M, Zhang F, Li K, et al. The effect of prophylactic balloon occlusion in patients with placenta accreta spectrum: a Bayesian network meta-analysis[J]. Eur Radiol, 2022,32(5):3297-3308. DOI: 10.1007/s00330-021-08423-6. [37] Chen M, Liu X, You Y, et al. Internal iliac artery balloon occlusion for placenta previa and suspected placenta accreta: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol, 2020,135(5):1112-1119. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003792. [38] Levine AB, Kuhlman K, Bonn J. Placenta accreta: comparison of cases managed with and without pelvic artery balloon catheters[J]. J Matern Fetal Med, 1999,8(4):173-176. DOI: 10.1002/(SICI)1520-6661(199907/08)8:4<173::AID-MFM7>3.0.CO;2-V. [39] Zeng C, Yang M, Ding Y, et al. Preoperative infrarenal abdominal aorta balloon catheter occlusion combined with Bakri tamponade reduced maternal morbidity of placenta increta/percreta[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(38):e8114. DOI: 10.1097/MD.0000000000008114. [40] Qiu Z, Hu J, Wu J, et al. Prophylactic temporary abdominal aorta balloon occlusion in women with placenta previa accretism during late gestation[J]. Medicine (Baltimore), 2017,96(46):e8681. DOI: 10.1097/MD.0000000000008681. [41] Shrivastava V, Nageotte M, Major C, et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007,197(4):402.e1-5. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.08.001. [42] Chu Q, Shen D, He L, et al. Anesthetic management of cesarean section in cases of placenta accreta, with versus without abdominal aortic balloon occlusion: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2017,18(1):240. DOI: 10.1186/s13063-017-1977-5. [43] Carnevale FC, Kondo MM, de Oliveira Sousa W Jr, et al. Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2011,34(4):758-764. DOI: 10.1007/s00270-011-0166-2. [44] Fiori O, Berkane N, Uzan S. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2005,105(1):219-220; author reply 220. DOI: 10.1097/01.AOG.0000150443.23143.fc. [45] Yan H, Li Z, Yan Z, et al. Methotrexate induces apoptosis of postpartum placental cytotrophoblasts[J]. Cells Tissues Organs, 2017,203(4):231-242. DOI: 10.1159/000452947. [46] Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2010,115(3):526-534. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181d066d4. [47] Sentilhes L, Seco A, Azria E, et al. Conservative management or cesarean hysterectomy for placenta accreta spectrum: the PACCRETA prospective study[J]. Am J Obstet Gynecol, 2022,226(6):839.e1-839.e24. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.12.013. [48] Pineles BL, Coselli J, Ghorayeb T, et al. Leaving the placenta in situ in placenta accreta spectrum disorders: a single-center case series[J]. Am J Perinatol, 2022 Sep 12.DOI: 10.1055/a-1885-1942. [Online ahead of print]. [49] Esakoff TF, Handler SJ, Granados JM, et al. PAMUS: placenta accreta management across the United States[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012,25(6):761-765. DOI: 10.3109/14767058. 2011.598585. [50] Jolley JA, Nageotte MP, Wing DA, et al. Management of placenta accreta: a survey of Maternal-Fetal Medicine practitioners[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012,25(6):756-760. DOI: 10.3109/14767058.2011.594467. [51] Jauniaux E, Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2017,217(1):27-36. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.02.050. [52] van den Akker T, Brobbel C, Dekkers OM, et al. Prevalence, indications, risk indicators, and outcomes of emergency peripartum hysterectomy worldwide: a systematic review and meta-analysis[J]. Obstet Gynecol, 2016,128(6):1281-1294. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001736. [53] Wang Q, Ma J, Zhang H, et al. Conservative management versus cesarean hysterectomy in patients with placenta increta or percreta[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2022,35(10):1944-1950. DOI: 10.1080/14767058.2020.1774871. [54] Chandraharan E, Rao S, Belli AM, et al. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2012,117(2):191-194. DOI: 10.1016/j.ijgo.2011.12.005. [55] 贺芳, 龚景进, 苏春宏, 等. 经子宫后路子宫修补术处理中央性前置胎盘合并胎盘植入的策略[J].中华妇产科杂志,2016,51(4):304-305. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.04.012. He F, Gong JJ, Su CH, et al. The strategy of treating central placenta previa with placenta accreta by posterior uterine repair[J]. Chin J Obstet Gynecol,2016,51(4):304-305. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.04.012. [56] 杨慧霞, 余琳, 时春艳, 等. 止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的效果[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):497-501. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408. 2015.07.005. Yang HX, Yu L, Shi CY, et al.Efficiency of ring butterfly sewing in lower uterine segment aided with tourniquet in treating pernicious placenta previa combined with placenta percreta[J].Chin J Perinat Med,2015,18(7):497-501. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.07.005. [57] Agrawal S, Aggarwal K, Chaudhary V, et al. Ischemic uterine necrosis following Hayman suture for postpartum hemorrhage[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2021,152(2):277-279. DOI: 10.1002/ijgo.13343. [58] 唐晓彤, 葛志平. 胎盘植入相关的剖宫产术中止血方式[J].国际妇产科学杂志,2020,47(5):569-574. DOI: 10.3969/j.issn.1674-1870.2020.05.020. Tang XT, Ge ZP.Placenta accreta related hemostasis in cesarean section[J].J Int Obstet Gynecol,2020,47(5):569-574. DOI: 10. 3969/j.issn.1674-1870.2020.05.020. [59] 张丽姿,杜丽丽,赵会丹,等.胎盘植入性疾病孕妇Triple-P手术后的再次妊娠结局分析[J].中华妇产科杂志,2023,58(1):44-48.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20220825-00536. Zhang LZ, Du LL, Zhao HD, et al.Outcomes of the second pregnancy after Triple-P procedure in women complicated with placenta accreta spectrum disorders[J].Chin J Obstet Gynecol,2023,58(1):44-48.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20220825- 00536. [60] Sentilhes L, Kayem G, Chandraharan E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2018,140(3):291-298. DOI: 10.1002/ijgo.12410. [61] 中国输血协会临床输血学专业委员会.产后出血患者血液管理专家共识(2022年版)[J].中国临床新医学,2022,15(1):1-5.DOI: 10.3969/ j.issn.1674-3806.2022.01.01. Working Party on Clinical Transfusion Chinese Society of Bolld Transfusion (CSBT).Expert consensus on patient blood management for postpartum hemorrhage(2022 edition)[J].Chin J New Clin Med,2022,15(1):1-5. DOI: 10.3969/j.issn.1674-3806. 2022.01.01. [62] 中华医学会围产医学分会,中国输血协会临床输血管理学专业委员会. 产科输血治疗专家共识[J]. 中华围产医学杂志,2023,26(1):4-10. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20220401-00315. Society of Perinatal Medicine, Chinese Medical Association;Clinical Blood Transfusion Management Committee of Chinese Blood Transfusion Association. Expert consensus on blood transfusion in obstetrics[J].Chin J Perinat Med,2023,26(1):4-10. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20220401-00315. [63] Liu Y, Li X, Che X, et al. Intraoperative cell salvage for obstetrics: a prospective randomized controlled clinical trial[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2020,20(1):452. DOI: 10.1186/s12884-020-03138-w. [64] 吕斌, 刘兴会, 赵扬玉, 等. 基于多中心数据的回收式自体血回输在剖宫产术中的应用评价[J].中华妇产科杂志,2021,56(8):537-544. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210426-00229. Lyu B, Liu XH, Zhao YY, et al.Evaluation the application of intra-operative cell salvage in cesarean section based on multicenter data[J].Chin J Obstet Gynecol,2021,56(8):537-544. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210426-00229. [65] Ma Y, Luo X, Jiang X, et al. Perioperative patient blood management during parallel transverse uterine incision cesarean section in patient with pernicious placenta previa: A retrospective cohort analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2020,99(35):e21916. DOI: 10.1097/MD.0000000000021916. [66] Zeng K, Huang W, Yu C, et al. How about 'The effect of intraoperative cell salvage on allogeneic blood transfusion for patients with placenta accreta'?: An observational study[J]. Medicine (Baltimore), 2018,97(22):e10942. DOI: 10.1097/MD.0000000000010942. [67] Sullivan IJ, Ralph CJ. Obstetric intra-operative cell salvage: a review of an established cell salvage service with 1170 re-infused cases[J]. Anaesthesia, 2019,74(8):976-983. DOI: 10.1111/anae.14630. |
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