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近日朋友圈被超级大朋亮刷屏，可惜我永远到此一游式的手机拍摄水准，更无奈天气不做美，想对月亮许个心愿也不成。谈起月亮，自古文人骚客举杯邀月，文思泉涌。遥想伯虎当年，秋香初嫁了， 雄姿英发。羽扇纶巾，谈笑间思君思国思社稷，浅醉时赏花赏月赏秋香。以唐伯虎为首的江南四大才子团伙，当年是何等风光，有道是“尔曹身与名俱灭，不废江河万古流”。古有四大才子，初唐四杰什么的，咱也不能让古人独美，才有今日“丁香园神经版四大有为青年，简称四有为”。他们分别是来自南方医院蒋海山、天坛医院陈启华、华西医院赵璧、华山医院章悦。希望四有为不负盛名，努力成为临床医学科学家，也好带我一起坐坐主席台。
左起：陈启华、赵璧、混进青年队伍的ME、蒋海山
毒瘤帝：章悦：这货有严重恋家癖，很少出上海广告毕言归正传，今日上一病例，应不少见。老年男性，既往有高血压、糖尿病史，去年8月因“发作性右肢无力伴肢体抖动2月”入住神经内一科，入院查头颅MR示左侧脑室旁新鲜梗死，按脑梗死治疗，症状好转出院。出院后半月，症状再发，表现发作性右侧肢体抖动，一般于体位改变如下车、坐位站立时出现，每次2－3分钟，每天5次左右。于去年12月入住我科，头颅MR如下，DSA示右ACA未显影，左ACA A1段以远未显影。双侧MCA轻中度狭窄。予抗血小板、强化他汀等治疗，发作次数减少出院，院外仍频繁发作，一家人隐入恐慌之中。
危难之际，杜神医伸来温暖的大手，患者至天坛医院，感谢天坛医院介入科同志，评估及权衡后行左颈内动脉末段，左MCA支架植入术。立竿见影，患者症状消失，一家人欢天喜地回温州。然而，术后约一月，阴云再布，患者右肢抖动现象再现，咋办？花出去的真金白银仅换来一个月的欢娱？思量之下，患者二联降压药，收缩压控制在140mmHg以下，停一种，仅单药降压，把收缩压控制在150mmHg上下，十个月过去来，未再发作。近日复查CTA如下。
诊断：肢体抖动性短暂性脑缺血发作(limb-shaking transient ischemic attack，LS-TIA)关于LS-TIA相关综述或文献，不做进一步阐述，奉上一点思考。1、关于发作性肢体异常抖动，可能前辈们也不能用一个准确的词来形容这一临床现象，就给医生活化的口语抖动（shaking）代替专业术语来描述，个人觉得此词欠规范。遇此例因年龄及基础病诊断不难，但假如遇一青年如烟雾病的，首诊的医生肯定抓耳挠腮，难以下筷。鉴别诊断如部分运动性发作，肌阵挛、红核性震颤、发作性运动障碍，这几类疾病不能凭影像或独特手段来确立诊断，更重要的是对通过临床现象的识别及准确把握来判断，可惜的是国内教材遇此类易混淆的症状，均以干巴巴的文字来描述，让老司机仍如坠云里雾里，不知所云。故建议以后在编写教材的同时，配以大量的视频资料来进行教学，可能事倍功半。2、对于此例，脑电图来与癫痫进行鉴别肯定是少不了的。患者VEEG提示多灶性痫样放电，并进行过抗癫痫治疗无效。相似的情况还见于低血糖、偏头痛、甚至一些正常的体检者。所以脑电图只是个辅助工具，不能仅凭它来定性，一如影像。3、目前LS-TIA的发病机制尚不明确，研究较多的主要有两大理论。较为公认的是低灌注理论。颅内或颅外血管长期慢性狭窄或闭塞后，脑血管舒缩储备能力下降，在改变体位、长时间站立、颈部过伸或过度降低血压等情况下，血管未能相应的舒缩，导致脑组织暂时缺血出现低灌注。低灌注一导致肢体抖动的生理学机制可能为皮层缺氧导致皮层下脱抑制，从而引起肢体过度运动。另一假说为丘脑底核缺血，此例左ICA供血区，支配不了丘脑底核。且无论是支架改善症状还是提高血压预防发作效果来看，无疑是用铁的事实来支持低灌注理论。4、LS-TIA是颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的一种少见表现形式，通常是抖动肢体对侧的颈内动脉颅外段存在严重的狭窄或闭塞。在颈内动脉阻塞患者中，表现为肢体抖动的发病现象比预期要高，且此表现是独立于卒中严重性和患者特征的预后不良的独立因素。北京协和医院倪俊等对我国LS-TIA患者发病的主要责任血管进行了研究，结果显示，这些患者的主要血管病变集中在颅内动脉系统，包括颈内动脉虹吸段、颈内动脉末端和大脑中动脉起始部，而这些血管可能是我国LS-TIA患者病变的主要部位。Yoon Y, Kim JS.Limb-shaking TIA: An asterixis.Neurology. 2013 Sep 3;81(10):931-2.
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