本词条缺少信息栏、名片图，补充相关内容使词条更完整，还能快速升级，赶紧来编辑吧！ 甲基异腈类化合物（99mTc-MIBI）和201T1-氯化铊静脉注射后，能被心肌细胞摄取而使心肌显影。心肌每个部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量呈正相关。因而根据局部放射性的多少可以分析冠脉血流灌注情况，诊断冠心病。心肌梗死和心肌缺血分别表现为病灶处放射性缺损和放射性减低。 目录
操作名称编辑 心肌血流灌注显像 适应证编辑 心肌血流灌注显像适用于： 1.冠心病心肌缺血的诊断。 2.心肌梗死的诊断及心肌存活的判定。 3.评价冠状动脉旁路手术（CABG）、经皮冠状动脉成形术（PTCA）和其它治疗方法的疗效及选择治疗方案，并估测冠心病人的预后。 4.心肌病的鉴别诊断。 5.室壁瘤的辅助诊断。 禁忌证编辑 1.不稳定性心绞痛。 2.急性心肌梗死进展期或有并发症者。 3.未控制的有症状的心力衰竭。 4.严重心律失常。 5.严重高血压[收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg]。 6.严重主动脉瓣疾病。 7.肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻。 8.左主干冠状动脉狭窄。 9.主动脉夹层。 10.急性全身性疾患和电解质紊乱。 准备编辑 1.检查前1d停服β受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）类药物。 2.检查当日停服硝酸盐类药物。 3.检查当日空腹4h以上。 基本原理编辑 由于冠脉强大的储备能力和侧支循环的建立，轻度的心肌缺血在静息状态下往往被掩盖，使静息心肌显像常常可无异常改变。进行负荷心肌显像可使心肌缺血充分暴露出来，出现局限性放射性减低。同时SPECT心肌灌注显像是反映心肌相对血流灌注，受仪器条件等因素限制，不同个体间难以进行对比分析。所以，目前大多采用同一个体负荷（运动）、静息显像定性定量对比来诊断心肌缺血。一般先做负荷心肌显像，如正常报告阴性；有稀疏或缺损再作静息显像并将两次图像进行对比，确定异常部位有无放射性充填，以此诊断心肌缺血的范围及程度。 201T1被局部心肌摄取的量和随后被清除的速度都与该部位心肌细胞的健康程度和冠脉血流灌注量正相关。负荷试验后数小时，由于正常心肌清除201T1的速度较缺血区快，二者原有的放射性差别会明显缩小，甚至消失，即心肌内的放射性出现了再分布。此时显像称再分布显像，实际上相当于静息心肌显像。201T1国外最常用，它的特点是无需标记，1次注药当日完成运动静息检查，再注射显像可判定心肌存活。但它由加速器生产，价格贵、半衰期相对较长，因此注射剂量受限。 99mTc-MIBI的体内血流动力学分布：99mTc-MIBI随血流进入心肌细胞内与低分子蛋白牢固结合，被滞留在细胞内，无类似201T1的再分布现象。99mTc-MIBI反映注药当时情况下的心肌血流灌注量。99mTc-MIBI国内最常用，由钼-锝发生器获得99m锝，其价廉、半衰期短（6h）、成像质量高。其缺点是需要标记，分两次注药两次完成检查。目前新的99mTc标记的心肌显像剂正在研究应用中。 检查步骤编辑 （1）负荷显像是使受检者负荷（运动或药物）达规定标准时静脉注射显像剂99mTc-MIBI。 （2）静息显像是在负荷显像的次日在静息状态下静脉注射显像剂99mTc-MIBI。 （3）静脉注射99mTc-MIBI后30min进食油脂餐，促进99mTc-MIBI从胆道排泄，增加心肝放射比值。 （4）注射99mTc-MIBI后1.5～2h显像，此时显像反映的是注药当时的心肌血流量。 （5）图像采集，此过程约需20～30min。 （6）图像处理、显示。 影像分析编辑 （1）平面影像：一般情况下左心室心肌显影清晰，成马蹄形或卵圆形，心腔和心底部相当于大血管汇集处放射性缺损或低下，其余心肌节段放射性分布均匀。 ①前位显示前侧壁、心尖和下壁。 ②左前斜45°显示前间壁、下壁心尖和后侧壁。 ③左侧位（或左前斜70°）显示前壁、心尖、下壁和后壁。 （2）断层影像 ①正常所见：左心室心肌显影清晰，左室腔大小形态正常。右心室心肌较薄，静息状态下不显影或仅隐约显影。垂直长轴成横位马蹄形；水平长轴成直立马蹄形；左室短轴成圆形。正常左室心尖及室间隔膜部较薄放射性分布稍稀疏外，其余部分心肌放射性分布大致均匀。 ②异常所见：局限性放射性稀疏提示心肌缺血；局限性放射性缺损提示心肌梗死。 （3）负荷、静息检查两次图像同帧对比显示：负荷时稀疏部位在静息时有放射性充填现象提示心肌缺血。负荷时稀疏部位在静息时无放射性充填现象提示未见心肌缺血。 （4）定量分析 ①极坐标靶心图：是将短轴断层影像作同心圆依次套排成为二维的靶心图，相当于1把撑开的伞。图的中心为心尖，周边为心脏基底部，左侧为间壁；右侧为侧壁；上部为前壁；下部为下后壁。 ②变黑靶心图：有的计算机能自动把相对计数值低于已知正常下限（-2s）的区域用黑色显示，正常人负荷和静息靶心图均不出现变黑区。 注意事项编辑 1.由于SPECT、核素心肌灌注显像是相对心肌血流定量。个体不同，其肥胖、膈肌衰减、女性乳房等因素影响图像分析，所以特别强调运动、静息对比，尽量使2次检查条件一致。 2.运动负荷时，鼓励病人尽量运动，运动达到高峰时注药，继续运动1min，这样运动、静息检查对比才有意义，否则容易漏诊。急性心肌梗死病人1个月内禁做运动负荷。 3.静脉注射后30min服脂餐的目的是加速99mTc-MIBI从胆道排泄，减少肝内放射性。2h后显像心/肝放射性比值较高。虽然是2h后显像，但反映的是注药当时的心肌血流量。 4.受检者当日注意停服药物、空腹。图像采集时嘱病人不要移动体位，以免错诊。
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利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些核素或标记化合物的作用，应用相机或SPECT进行心肌平面或断层显像，可使正常或有功能的心肌显影，从而反映心肌的血流灌注，而坏死心肌及缺血心肌不显影或显影变淡。 核素心肌灌注显像是以放射性核素标记的心肌灌注显像剂在心肌组织上的分布而成像的，反映了注射显像剂即刻的心肌血流灌注（myocardilal blood flow）状况。心肌对灌注显像剂的摄取决定于两个因素：灌注心肌的血流量和心肌活性。心肌血流量多，心肌摄取显像剂多，反之则摄取减少。只有保持了完整的细胞膜，存活的心肌细胞才能摄取灌注显像剂。此外，由于缺血心肌对某些显像剂的清除慢于正常心肌，注射一段时间后，这些显像剂在心肌发生分布。利用心肌灌注显像剂的这些特点，照相机探查心肌灌注显像剂在心肌分布情况，反映心肌血流灌注情况，根据不同征象就能诊断心肌缺血、梗死。
心肌灌注显像是利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标记化合物的作用，应用SPECT进行心肌断层显像，可使正常或有功能的心肌显影，而心肌坏死、瘢痕以及缺血则不显影(缺损)或影像变淡，从而达到评价心肌血供和诊断心肌疾病的目的。
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牛红霞丨副主任医师 中国医学科学院阜外医院 心内科 审核 国家卫生计生委 目录
基本信息
适应证编辑 1.冠心病心肌缺血的早期诊断，非典型胸痛或无症状的高度怀疑冠心病者的鉴别诊断。 2.心肌储备功能的评价； 3.已知冠心病患者，对于受累血管供应区域心肌缺血范围和程度的估测。 4.心肌梗死的评价，急性心肌梗死者出院后的预后评估。 5.冠状动脉搭桥术或成形术前病例选择和术后疗效评估；冠心病接受药物治疗或血运重建术后的疗效观察。 6.探测冠状动脉成形术后再狭窄。 禁忌证编辑 1.严重支气管痉挛、支气管哮喘或肺动脉高压患者。 2.因严重肺部疾病而气管插管者。 3.低血压者、严重二尖瓣膜疾病。 注意事项编辑 1.二度及二度以上房室传导阻滞或病房结综合征，患者不能应用腺苷。 2.对腺苷和双嘧达莫过敏者不能应用腺苷及双嘧达莫药物检查。 3.支气管轻度痉挛患者可能承受血管舒张剂，特别是在应用沙丁胺醇等药物解除支气管痉挛；需要使用甲基黄嘌呤药物来控制支气管痉挛的患者不宜应用舒张剂，可使用变时性药物。 4.严重的主动脉狭窄，严重肥厚型梗阻性心肌病，或严重体位性低血压，避免使用血管扩张剂。 5.妊娠或泌乳妇女，不宜使用双嘧达莫和腺苷。 6.变时性药物不宜用于室性心律失常者和不稳定型心绞痛、梗阻性肥厚型心肌病和急性心肌梗死早期。 应尽可能行运动负荷心肌灌注显像检查。不能运动或运动达不到要求或左束支传导阻滞者可行腺苷或双嘧达莫，结合低运动量SPECT心肌灌注显像负荷试验。腺苷快速输入法(3～4min）副作用小，即使出现副作用持续时间也短，而且便宜、效果好，冠心病的检测率又不受影响。 临床意义编辑 心肌灌注显像负荷试验对冠心病诊断和评价具有重要价值，其中运动试验应用广泛，但对因老年及其他残疾或合并症而无法或不能充分运动的患者，药物负荷试验是一种有效的替代方法。 应尽可能行运动负荷心肌灌注显像检查。不能运动或运动达不到要求或左束支传导阻滞者可行腺苷或双嘧达莫，结合低运动量SPECT心肌灌注显像负荷试验。腺苷快速输入法(3～4min）副作用小，即使出现副作用持续时间也短，而且便宜、效果好，冠心病的检测率又不受影响。
冠心病要不要装支架｜不妨问问核医学科医生作者：孙斌 单位：内蒙古自治区人民医院核医学科 来源：中华医学会核医学分会科普学组 在日常生活中，我们经常听到这个叔叔得了冠心病，那个某某得了冠心病的消息，尤其是老年人群中比较严重，给人们带来了一些恐慌，似乎这种疾病离我们越来越近，今天，小编就带你认识一下这个潜入在我们生活中“冠心病”。  导 读 什么是冠心病？ 冠心病的临床表现有哪些？ 冠心病的治疗方法有哪些？ 什么是核医学显像（核素心机灌注显像）？ 核素心肌灌注显像又有那些特点？ 冠心病到底是一种什么样的疾病 心脏，负责人体血管内的血流提供压力，将血流泵至全身，是人体的“发动机”。而包绕心脏，为其供血的小动脉可以认为是这台“发动机”的“核心部件”，因为这些血管走形外观类似僧侣的头冠，故得名为“冠状动脉”。 而冠状动脉粥样硬化性心脏病就是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。  冠心病的诱因  就像我们上面看到的，冠心病的诱因非常的常见，一些我们平日里也许不太在意的生活习惯，可能就是导致冠心病的“导火索”。  有关资料表明，直接促成“过劳死”的5种疾病依次为： 冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉瘤、心瓣膜病、心肌病和脑出血。 除此以外，消化系统疾病、肾衰竭、感染性疾病也会导致“过劳死”。 冠心病并不是“老年人的专利”！年轻人也有可能受到冠心病的威胁！ 冠心病的临床表现  ——心前区疼痛。最为常见和典型的症状。因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。 ——腹痛。这是因为动脉粥样硬化既可发生于冠状动脉，也可以发生于全身的任何动脉，若冠状动脉粥样硬化与肠系膜动脉粥样硬化同时存在时，由于肠系膜动脉粥样硬化狭窄，血流量减少、缺氧可出现肠缺血性腹痛。 ——牙痛。由于心脏植物神经兴奋，部分患者在植物神经兴奋情况下会出现牙痛等症状。 ——此外，大多数心绞痛患者再发作时会伴随大汗、胸闷、发热以及濒死的恐惧感等。 冠心病的治疗方法 ——药物治疗。适合病情相对稳定的患者。控制心绞痛的药物有硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂3 大基础用药。3 类药物单独使用或联合使用均有效；如果使用得当，绝大部分稳定型心绞痛均能得到有效的控制。在上述 3 类药物的基础上还可使用心肌代谢调节剂，抗血小板药等。 ——外科手术治疗（心脏搭桥手术）。适合冠状动脉主干严重狭窄的患者，近年来，由于冠脉支架术的大量开展，心脏搭桥术应用较少。 ——介入治疗（冠脉支架术）。单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。 但是！ 并不是说得了冠心病都适合接受心脏的冠状动脉支架植入！ 术前评估心肌缺血情况以及冠状动脉支架术后效果的评估是必要的！ 而这种评估离不开核医学的核素心肌灌注显像！ 什么是核医学显像技术 核医学显像简单的来说，就是将具有放射性的核素标记药物注入体内，通过利用放射性药物的发出的射线的方式来完成对病灶或器官的显像。 与CT、MRI等图像最大的区别是，核医学显像是一种功能显像，能够反映病灶或靶器官的功能和代谢情况。 因此我可以利用这一特点来进行心肌灌注显像，而完成对心脏室壁的血供情况的测定，明确心脏的缺血情况。 核素心肌灌注显像特点 目前临床常用的针对心脏冠脉的检查方法：冠脉造影术、冠脉CTA以及核素心肌灌注显像。 如果把心肌细胞比作“稻田”的话，那么心脏冠脉就可以比作“水渠”，对于冠脉造影和冠脉CTA来说，它们的关注点在于水渠是否通畅（血管是否发生狭窄、堵塞），一般情况下，冠脉狭窄或堵塞会导致心肌缺血，但是有时由于侧枝循环（引流渠）的建立，心肌的缺血情况会得到改善。 核素心肌灌注显像的关注点在于心肌（稻田），它会直接反映心肌的缺血情况（稻苗的长势），根据心肌的缺血情况来明确哪一段冠脉发生了狭窄或阻塞。 如果在术前能够明确侧枝循环是否建立，对于患者下一步是否接受冠脉支架术起到了决定性的作用。 而核素运动负荷心肌灌注显像的意义就在于可以有效的明确侧枝循环的建立与否。 对于核素运动负荷心肌灌注显像结果为阴性的患者，就可以认为其冠脉的侧枝循环已经建立并具有一定供血功能，那么患者再接受冠脉支架治疗的意义也就不大了。 冠脉支架术后疗效评估 我们现在看一组对比的图像： 对于接受冠脉支架术的患者，在术后接受核素心肌灌注显像，有助于医师明确冠脉支架术后患者的心脏血运的恢复情况，评价冠脉支架植入术的疗效，是术后随访重要环节。 而在美国、欧洲等国的医保体系中，包括对冠心病的诊断以及冠脉支架术前评估，术后疗效评价必须要有核医学的心肌灌注显像的结果作为重要的临床证据。 这说明核素心肌显像在发达国家的医疗体系里对于冠心病的诊断、治疗后的随访起着举足轻重的作用。 心肌灌注显像检查安全吗 提到核素、射线，特别是在今天核安全问题日益凸显的大环境下，人们会下意识的联想到辐射损伤、核污染等与安全有关的问题。 那么，核医学检查安全性如何？ 心肌灌注显像经过国内外大量的临床应用，已经证明是一种安全、高效的检查手段。 而核素心肌灌注显像具有无创、半衰期短等特点；而检查所需向人体内注射的药物，一律遵循剂量最小化原则，基本不会对人体造成辐射损伤；而用于心肌灌注显像最常用的显像剂——99mTc-MIBI可以通过人体的正常新陈代谢完全排泄出去，核素心肌灌注显像是而安全、便捷的检查手段。 总 结 放射性核素心肌灌注显像作为一种临床上较为常用的核医学检查技术，具有经济、无创、安全、简便等一系列特点。 同时，在诊断缺血性心脏病，特别是在针对冠心病的病情评估、指导治疗方案、冠脉支架术后疗效评价等方面有着不可替代的作用。 通过这期的介绍您是不是已经对冠心病与核医学有了全面的了解呢，动动手指转给身边的朋友吧！
【病例】心悸，核素负荷试验阴性，aVR导联里隐藏了什么秘密？美国田纳西大学Rahman Shah教授等在JAMA内科学分册上发表了一例心电图挑战。一位80岁男性，心悸，核素负荷试验阴性，心电图里到底隐藏了什么秘密？等你来战！ 80岁男性，因反复晕厥入院，否认胸痛。入院时，血流动力学稳定，体格检查正常。肌钙蛋白水平正常。 心电图提示窦性心律，右束支传导阻滞，下壁导联、V3~V6导联T波倒置（图1）。
由于心电图异常及射血分数较低，进一步行regadenoson负荷心肌灌注显像（MPI）检查来排除缺血性心肌病，结果未见缺血且左心室无扩张。 患者在出院前感心悸，伴胸部轻微不适。心悸发作时心电图见图2。
患者血压正常，静脉注射β受体阻滞剂后症状改善（图3）。
在该患者的评估和管理方面，下一步应如何选择？其核素负荷试验结果为阴性，是否需要进一步行冠脉造影检查？ 患者心悸发作时的心电图显示房颤伴快速心室率（RVR），右束支传导阻滞，弥漫性ST段压低及aVR导联ST段抬高1 mm。虽然患者房颤及上述症状在应用β受体阻滞剂后缓解，但即使转为窦性心律，其弥漫性ST段压低仍持续存在。aVR导联ST段抬高及弥漫性ST段压低提示严重左主干病变或多支血管病变。 患者核素负荷试验阴性被认为是“弥漫性的心肌缺血”（balanced ischemia）。因此，行紧急冠脉造影，提示严重左主干病变（图4），右冠近端闭塞。患者转入重症监护室，为行冠脉旁路移植术进行紧急心脏手术咨询。
在临床工作中aVR导联的意义常常被忽略。事实上，aVR导联在心电图中有重要的价值。aVR导联为单极导联，定位在心脏右上侧，可提供右室流出道和间隔基部的特定信息。很多医生认为，aVR导联显示的是横向导联所覆盖的交互信息，因此在临床实践中常常被忽略。其实，它可帮助判定冠脉疾病的部位。多项研究表明，急性冠脉综合征（ACS）患者aVR导联ST段抬高对于发现左主干病变有较高的预测价值。此外，ACS患者aVR导联ST段抬高是院内和90天内发生不良事件的有力预测因子。最后，运动诱发的aVR导联ST段抬高可用于预测左主干病变，敏感性高达92.9%。 aVR导联ST段抬高并不完全特指左主干病变，还可出现在左前降支病变（第一室间隔穿支近端）和重度三支血管病变。然而，aVR导联ST段抬高判定左前降支近端病变的敏感性、特异性及准确性≥V1导联（V1导联ST段抬高判定左前降支近端病变的敏感性81%，特异性80%，准确性81%）。此外，aVR伴aVL导联ST段抬高判定左主干病变的特异性提高至98%。 本例患者心悸发作时心电图也出现弥漫性ST段压低。然而，房颤期间（伴RVR），ST段压低是阻塞性冠脉疾病的不良预测因子，其阳性预测值31%。房颤伴RVR时，ST段压低是由于速率相关现象造成的，并非冠脉缺血的标志。因此，房颤时ST段压低现象不能认为与负荷试验阳性结果相当，此类患者应通过无创负荷试验进一步危险分层，而非直接行冠脉造影检查。 因本例患者的核素负荷试验结果阴性，医生很容易忽视房颤伴RVR时弥漫性ST段变化。然而，该患者即便转为窦性心律，持续性弥散性ST段压低也是基于弥漫性缺血。事实上，弥漫性（≥8个导联）ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高以及缺血性疼痛，对左主干及三支血管病变的预测准确性达75%。 在此情况下，核素负荷试验阴性结果可能误导医生，并可能提供虚假证据说明患者无阻塞性冠脉疾病。然而，由于“弥漫性的心肌缺血”，MPI在严重左主干或三支病变中也可能表现为假阴性结果。其中由于心肌整体缺血，负荷显像未能反映相对灌注缺损，通常显示MPI正常。心肌灌注缺损的评估依赖于冠脉的血流量，在左主干及严重三支血管病变的情况下整体灌注减少，可能无局灶性缺损。因此，这可能导致了核素负荷试验假阴性结果。事实上，在相关研究中，左主干狭窄在50%以上的患者中，40%的核素负荷试验结果呈低风险。 1. ACS患者aVR导联ST段抬高对于发现左主干病变具有较高的预测价值。 2. aVR导联ST段抬高也可出现在左前降支病变（第一室间隔穿支近端）和重度三支血管病变中。 3. 弥漫性（≥8个导联）ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高以及缺血性疼痛，对左主干及三支血管病变的预测准确性高。 4. 房颤期间（伴RVR），ST段压低是潜在阻塞性冠脉疾病预后较差的预测指标。 5. 由于“弥漫性的心肌缺血”（balanced ischemia），严重的左主干和三支血管病变的核素负荷试验可能表现为假阴性结果。 来源 Rahman Shah, M. Rehan Khan,Lee C. Holt. An Elderly Patient With Palpitation and a Negative Nuclear Stress Test Result. JAMA Internal Medicine Published online February 22, 2016.
HRS2017｜邹建刚：核素心肌显像技术指导下的左室电极植入有助于提高CRT疗效美国时间5月12日，教授在第38届美国心律学会科学年会（HRS2017)上就“核素心肌显像技术指导左室导线植入以提高CRT疗效的临床研究（GUIDE-CRT）”的最新成果进行了发布。本次HRS年会全球共有14个临床研究入选做late breaking clinical trial（LBCT，最新突破性临床研究）大会报告，GUIDE-CRT研究是唯一一项来自中国的研究。这一研究成果发布后受到了国际同行的高度评价。 医声网特派记者获悉，在今年的HRS年会上，教授还成功当选HRS的fellow，并受邀参加入会仪式。HRS是当今国际上最具影响力的心电生理学术组织，能够入选HRS Fellow是一个心电生理专家得到国际学术界认可的标志。 教授介绍说，心脏再同步化治疗（CRT）是慢性心力衰竭合并完全性左束支阻滞患者的一线治疗方案，但仍有30%左右的患者表现为CRT无反应，而CRT术中左室电极植入位置的选择是影响CRT疗效的重要因素。最新的ESC指南中建议左室电极的常规植入位置为左室的后侧壁，避开心尖部，最好选择最晚激动区域。 目前临床用于指导左室电极植入的手段主要包括心超、核素、MRI等，但由于超声检测中操作者之间的个体差异较大，MRI难以普及，因此，其指导作用有限；近年来，核素心肌显像（SPECT MPI）的相位分析技术应用于心室同步性的评估备受关注，SPECT MPI不仅可以评价心室的失同步程度，还可以检测最晚激动部位和心肌的疤痕情况，从而指导左室导线植入到最晚激动部位且避开疤痕，以提高CRT的疗效；SPECT MPI技术操作简单、方便，不受操作者人为因素的影响。因此，核素心肌显像技术在CRT中的应用越来越得到心电生理医生的认可。 自2012年起，教授牵头组织了GUIDE-CRT临床研究（SPECT guided LV lead placement for incremental benefits to CRT efficacy）。该研究是一项前瞻性、多中心的随机对照研究，联合了国内多家心脏中心，旨在阐述核素指导下的左室电极植入对CRT应答的意义。研究共入组177例患者，其中男性占70%，平均年龄63±12岁，患者被随机分为实验组（核素指导组87例）和对照组（常规植入组90例），两组的基线资料无明显差异。核素指导组患者术后6个月左室收缩末期容积的改变值明显大于对照组（48ml vs. 29ml），实验组的CRT有反应率也优于对照组（76% vs. 63%）。 教授指出，这表明核素心肌显像技术指导下的左室电极植入有助于提高CRT的疗效。 据悉，教授的课题组在2016年获得了江苏省科技厅资助的临床前沿技术重大专项研究----GUIDE-CRT II期研究，该研究已于今年4月份正式启动，GUIDE-CRT II期研究采用了核素与CRT术中静脉造影的三维计算机融合技术，从而更加精准地指导左室导线植入到最恰当的部位，以进一步提升CRT的疗效。我们期待GUIDE-CRT II期研究给大家带来更大的惊喜。
答疑解惑心肌显像1、李校长，锝标MIBI心肌灌注显像，怎么理解反向再分布？一般什么情况下出现反向再分布？ 该现象的原因及其临床意义尚不完全明确，首先需要排除技术因素如病人移动或采集不足所导致的反向再分布，但有研究发现，反向再分布与心脏X综合症、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等存在冠脉微循环障碍的疾病密切相关。其产生机制可能是药物或者运动负荷后能够扩张冠脉微血管，使微循环血供改善，所以在负荷显像时放射性分布正常或减轻，而静息显像时微血管障碍导致局部的放射性分布稀疏或者缺损，表现为反向再分布。
关于MIBI不在医保目录的问题，已召开常委会讨论这项工作，并由学会牵头组织专家形成报告，向有关部门进行了反映，相信不久该问题会得到解决。
13N-NH3 是目前应用最广泛的 PET 心肌灌注显像剂。SPECT MIBI心肌灌注显像反映的是心肌的相对血流，易受三支均衡性病变的影响，造成假阴性。PET心肌灌注显像除可进行常规心肌断层显像外，还可进行绝对心肌血流量和心肌血流储备的检测，因此可以更准确地来检测冠心病心肌缺血，减少三支均衡性病变的漏诊，其也对冠心病的早期诊断有重要价值。
该问题可能有误，应该是EF值＞98%。对于心腔小的病人，核素门控心肌灌注显像容易出现对于EF值的高估，这主要是由于门控心肌灌注显像空间分辨率不高，对于小心脏的内膜勾画由于容积效应而不准确，所以会导致EF的高估。对于小心脏的受检者，门控心肌灌注显像所获得的EF值只能作为参考。可以通过增加采集放大倍数，同时增加采集时间的方法来尝试解决这个问题。
如果心肌灌注显像（MPI）灌注良好，但患者症状严重，此类患者要首先排除是否存在冠状动脉三支病变引起的“均衡性缺血”，MPI对三支病变容易存在漏诊现象，因此对于症状重但心肌灌注显像正常的患者，建议行冠状动脉造影（CAG）。
还有一种情况是患者本身存在着陈旧性心肌梗死，MPI可以出现局限性放射性缺损，当患者仍怀疑存在心肌缺血时，参考相关实验室检查结果，可以进行负荷心肌显像。
缺血性心肌病（ICM）和扩张性心肌病（DCM）的心肌灌注的特点有时很难鉴别，因为DCM同样可以存在着局灶性的心肌坏死，也可表现为局限性放射性稀疏／缺损区；同样一部分的ICM也存在着心腔的扩大，心功能受损。DCM往往表现为花斑状异常放射性分布，同时伴有弥漫性室壁运动异常，ICM多表现为节段性的室壁运动异常。一般情况下需要结合其他实验室检查予以鉴别诊断：（1）MPI结合冠状动脉钙化积分（CCS），一般情况下，若MPI阳性同时伴有CCS阳性，其ICM的可能性更大。若MPI阳性，但CCS阴性，则DCM可能性更大。（2）门控信息也有一定的辅助诊断意义，DCM表现为弥漫性室壁运动和室壁增厚率异常，ICM多表现为节段性的弥漫性室壁运动和室壁增厚率异常。（3）DCM和ICM的鉴别诊断最终还需要借助CTA或者CAG。
负荷EF值比静息MPI高5%以上通常是在指运动负荷试验中。当可疑冠心病患者存在着负荷状态下EF值低于静息状态时，尽管此类患者灌注图像正常，但其心脏的储备功能已出现异常，这类患者要注意由三支均衡性病变引起的心肌灌注假阴性，有文献报道该类患者预后不佳，心脏不良事件的发生率较高。 11、临床靠心肌灌注确诊微血管病变，可行吗？谢谢！
PET心肌血流灌注和心肌代谢显像可用于评价心肌损伤，灌注定量指标中：Extent表示灌注异常的范围，TPD表示总体灌注不足率，反映灌注缺损的范围和程度。灌注与代谢显像相结合获得的两个定量指标Mismatch和Scar可以评估心肌损伤，Mismatch提示心肌缺血但仍存活；Scar提示心肌坏死。
高峰充盈率(peak filling rate，PFR)为舒张早期峰值充盈率即左室充盈时间曲线舒张部分的第一个峰值，单位为舒张末容积每秒(EDV/s); 一般认为PFR应大于或等于2.5EDV/s，但目前还没有一个公认的统一的正常值。 多年来人们尝试用衰减校正（attenuation correction，AC）对光子衰减伪影所致的局部放射性计数减低进行合理补偿，从而消除这些伪影，以期提高特异性。CTAC是使用最广泛的一种方法，主要利用CT图像进行AC。有研究显示CTAC可改善MPI的图像质量，提高MPI对CAD的诊断效能。但也有研究发现CTAC对于提高MPI诊断CAD的准确性作用不大。甚至有研究发现CTAC在消除伪影的同时可出现新的伪影，以左室心尖、前壁区域最为多见。所以CTAC MPI诊断CAD有无增益价值目前仍存在争议。 但是，如果不做衰减矫正，我们还可以利用门控MPI的信息来纠正假阳性，降低误诊，一般情况下，如果放射性稀疏区的室壁运动和室壁增厚率都是正常的，则该放射性稀疏区考虑衰减伪影所致。
由于目前衰减校正的价值还存在争议，所以建议衰减校正的图像只能作为参考，具体诊断还要结合其他门控信息或者其他影像学信息。
目前心血管医生对核素心肌显像的临床作用认识不足，的确存在“重有创、轻无创”，“重治疗、轻诊断”，“重狭窄、轻缺血”的现象，因此需要制定相关指南及规范，来指导核素心肌显像在冠心病诊治中的应用。中华医学会心血管分会2016年在《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中明确提出核素心肌显像心肌缺血是进行PCI的重要依据。此外，也存在核医学科开展核素心肌显像不规范的问题，如不做负荷心肌灌注显像只行心肌静息灌注显像便诊断为心肌缺血，下壁衰减伪影所导致的放射性稀疏不经甄别便诊断为缺血等等。因此需要提高核医学科规范开展核素心肌显像的能力和水平。中华医学会核医学分会心脏学组已连续三年举办了三届核素心肌显像规范化应用培训班，着力来解决核素心肌显像不规范的问题，相信通过心内科和核医学科的共同努力，核素心肌显像一定会发挥其应有的临床作用。
对于心腔小的病人，核素门控心肌灌注显像容易出现对于EF值的高估，这主要是由于门控心肌灌注显像空间分辨率不高，对于小心脏的内膜勾画由于容积效应而不准确，所以会导致EF的高估。对于小心脏的受检者，门控心肌灌注显像所获得的EF值只能作为参考。可以通过增加采集放大倍数，同时增加采集时间的方法来尝试解决这个问题。
目前国内腺苷停产，潘生丁药物也存在供货困难的问题。一部分医院应用三磷酸腺苷注射液（ATP）代替腺苷进行药物负荷，国内已有文献针对ATP负荷MPI诊断冠心病的安全性及临床价值进行了报道，认为ATP⁃MPI 无创、简便、安全，对冠心病的诊断具有较高的效能，可以作为常规检查方法。但是，需要说明的是：目前ATP药品说明书上还未明确列出ATP可应用于负荷试验的详细说明，所以目前的ATP负荷MPI还只能是权宜之计，须慎用。目前，拥有我国自主知识产权的负荷试验药物“去甲乌药碱”已经能够供应。国内已由上海中山医院牵头进行热加腺苷（Regadenoson）的相关试验，相信不久将来Regadenoson在国内能得到应用。
由于g光子经过人体组织时会被组织吸收产生组织衰减伪影（在男性中主要是膈肌衰减，女性中主要是乳腺衰减，尤其在乳腺肥大、致密的女性中更显著），使前壁、下壁出现难以与真正灌注缺损相鉴别的放射性分布稀疏区，影响了MPI诊断CAD的特异性和准确性。在临床应用中经常会发现肥胖或女性乳腺组织可造成MPI下壁或前壁放射性稀疏，从而产生MPI假阳性。 多年来人们尝试用衰减校正（attenuation correction，AC）对光子衰减伪影所致的局部放射性计数减低进行合理补偿，从而消除这些伪影，以期提高特异性。CTAC是使用最广泛的一种方法，主要利用CT图像进行AC。有研究显示CTAC可改善MPI的图像质量，提高MPI对CAD的诊断效能。但也有研究发现CTAC对于提高MPI诊断CAD的准确性作用不大。甚至有研究发现CTAC在消除伪影的同时可出现新的伪影，以左室心尖、前壁区域最为多见。所以CTAC MPI诊断CAD有无增益价值目前仍存在争议。 但是，如果不做衰减矫正，我们还可以利用门控MPI的信息来纠正假阳性，降低误诊，一般情况下，如果放射性稀疏区的室壁运动和室壁增厚率都是正常的，则该放射性稀疏区考虑衰减伪影所致。
2017 CICI｜石洪成：核素心肌显像在心绞痛治疗决策中的应用近年来，血脂异常导致的动脉粥样硬化性疾病已经成为我国心脑血管事件发生的主要原因之一。通过心肌缺血程度和范围以及心功能状况来推测患者未来发生心脏事件的概率，即危险度分层，是稳定型心绞痛治疗决策中的重要参考数据，而核素心肌显像能提供这些评价指标的直接证据，具有无可替代的重要作用。2017年7月22日，医院核医学科教授在第十四届心脏影像及心脏干预大会（2017 CICI）上详细分析了核素心肌显像在心绞痛治疗决策中的应用。 临床现状
国内核素心肌显像主要应用于稳定型心绞痛，患者入院后首先进行静息＋负荷心肌灌注显像，对比两种显像结果，若心肌为可逆性缺损，则为存活心肌，进行定量分析，再根据稳定型心绞痛危险度分层原则选择保守治疗或PCI治疗；若心肌为部分可逆或固定缺损，需进行FDG心肌代谢显像，若显示存在存活心肌，则与可逆性缺损治疗流程相同；若显示为瘢痕组织，常规方法均无效，只能进行干细胞移植，但其临床获益方面则需要更多临床试验去证明。石洪成教授通过两个病例的影像学图像分析，更深刻的体现出核素心肌灌注显像在稳定型心绞痛治疗策略选择上的帮助优于其他影像学检查。 标准及治疗原则
临床应用价值核素心肌显像不仅可应用于稳定型心绞痛治疗的策略选择，还可用于评价治疗后患者获益情况。可对治疗前、后核素心肌显像定量分析结果进行对比分析，通过心肌缺血范围、程度以及心功能的动态变化，为患者获益程度提供直接证据。核素心肌显像较其他评价方式更具有客观性及有效性。 总 结 教授最后总结核素心肌显像对稳定型心绞痛诊断与治疗方面的作用：1. 核素心肌显像是诊断和评价心肌缺血的有效方法；2. 危险度分层是治疗方法选择的重要佐证；3. 核素心肌显像是动态评价心肌缺血的重要手段；4. 动态采集可获得CFR信息；5. 与CTCA融合可提高诊断的准确性。
冠心病是严重威胁人类健康的心血管疾病，发病率逐年上升，呈年轻化趋势，中国冠心病发病＞50万人/年。 冠心病的典型症状是心绞痛，典型的心绞痛呈胸骨后压榨、憋闷、紧缩或烧灼感不适，可波及心前区、后背及左上肢，常常发生在劳累、激动、饱餐、寒冷时，持续时间一般为3-5分钟，停止活动或含硝酸甘油可缓解；但并非所有患者发病时都呈典型表现，如果疼痛程度变剧烈、持续时间变长，要警惕心肌梗死的可能。 常用诊断冠心病的方法分为无创及有创检查，其中无创的检查包括静态心电图、动态心电图、超声心动图、冠脉ＣＴ成像及核素心肌灌注显像；有创的检查为冠状动脉造影。 核素心肌灌注显像是一种影像学的诊断方法，能观察到心肌的血流灌注情况及心肌细胞的功能状态，也就是说可以直接看心肌是否存在缺血；同时还能了解到左心室的各项功能参数、室壁运动状态及室壁增厚情况等，更加有利于临床对疾病的诊治。具有简单、无创、安全及诊断准确性高的优点。 核素心肌灌注显像可以告诉您以下信息： 一、可以告诉您是否患上了冠心病。 核素心肌灌注显像是国际公认的诊断冠心病最可靠的无创性方法； 二、可以告诉您目前心脏状况是否安全。 如果您的心脏处于安全状态-心脏事件和心源性死亡的年发生率低于1%； 如果您的心脏处于危险状态-心肌梗死的年发生率大于50%，心源性死亡的年发生率大于6%。 三、可以告诉您下一步需要怎样的治疗。 选择内科药物保守治疗。 还是选择冠脉血管重建术。 四、可以告诉您引起您心肌缺血的“罪犯血管”是哪支。 如果要行冠脉血管重建术，医生只有先找到的'罪犯血管'，才能有针对性地放置冠脉支架和进行搭桥手术。 五、可以告诉您经冠脉血管重建术治疗后您的心肌缺血是否解除了。 六、可以帮助判断您是否存在冠脉微血管病变。
核素心肌显像入门秘籍
临床工作中，准确诊断和有效治疗冠心病，除了解剖学评价，功能学评价也起着非常重要的作用。尽管心血管核医学已经在临床开展了30多年了，但临床医生对核医学图像如何判读仍有很多困惑。本期《CMIT周刊》特邀核医学专家为大家讲解核素心肌显像的基础知识和临床应用，敬请关注！ 核素心肌显像入门秘籍 心肌灌注显像常用的显像剂是：201TI、99mTc-MIBI。 正常心肌能选择性摄取显像剂而显像，而病变心肌不显像呈现放射性稀疏或缺损。心肌摄取显像剂的量与心肌局部血流量及细胞功能状况成正比。
心肌显像原理
冠脉造影：血管层面的形态显像（左）；心肌显像：心肌层面的功能显像（右） 1.负荷心肌灌注显像
2.静息心肌灌注显像 诊断心肌缺血需行负荷（运动或药物）试验心肌显像，单纯静息显像无法判断有无心肌缺血。
心肌断层与室壁节段示意图 心脏断层重建程序处理后获得左心室三个方向的影像： 短轴断层影像：是垂直于心脏长轴从心尖向心底的依次断层影像，呈环状，能显示左室前壁、侧壁、下壁、后壁和间壁。 水平长轴断层影像：是平行于心脏长轴由膈面向上的依次断层影像，呈直立马蹄形，显示左室心尖、间壁和侧壁。 垂直长轴断层影像：是垂直于上述两个层面，由室间壁向左侧壁的依次断层影像，呈横位马蹄形，显示左室前壁、心尖和下、后壁。 定性分析主要观察：
正常心肌灌注图像 各个室壁心肌显像剂分布均匀，在心尖部和室间壁的膜部可见显像剂分布稍稀疏。静息状态下右心室一般不显影，负荷状态下可见右室淡影。
正常心肌灌注图像 异常心肌显像 与正常的心肌细胞相比，病变心肌的摄取减少，常见的心肌显像异常图像为显像剂的分布稀疏或缺损，更为重要的是比较负荷与静息显像图像的变化；另外异常的表现还有运动显像左心室一过性增大，表示左心功能降低，当右心室负荷过重时静息显像会出现右心室心肌显影。
异常心肌显像 心肌灌注显像描述 由于冠状动脉具有节段性供血的特点，可根据每支冠状动脉供血区域和心肌节段的对应关系，大致评估心肌灌注显像中出现显像剂分布稀疏、缺损的室壁节段来推测可能的冠状动脉病变部位。 冠状动脉左前降支（LAD）主要灌注左室前壁、心尖和间壁；左回旋支（LCX）主要灌注左室侧壁和部分下、后壁；右冠状动脉（RCA）主要灌注左室下、后壁和后间壁以及右心室。
部位
范围
程度
利用计算机重建和定量分析软件，实现对心肌血流灌注状态及心室功能的定量评价，其最大的优势是：可标准化的判断心肌局部血流灌注异常，判断结果具有可重复性，且较少受图像质量差异和观察者经验的影响。 1.半定量：放射性分布情况 肉眼判断（5分打分法） （1）正常 （2）放射性分布减低
放射性分布减低 （3）放射性摄取增高
2.QPS分析 TPD（灌注总缺失） 小（5%~10%LV); 中（10%~20%LV） 大（＞20%LV) 可逆性缺损：心肌缺血典型表现
心尖部、前壁心尖及中段心肌缺血 部分可逆性缺损：心肌缺血+心肌梗死
下壁近心尖心肌缺血，下壁中段及基底段、侧壁心肌梗死 不可逆性缺损（固定性缺损）：心肌梗死
心尖、前壁心尖及中段、间隔心肌梗死 讲者：北核医学科 姚稚明 对于症状不典型的三支病变患者，心肌灌注显像可以通过判断心肌灌注受损范围和程度提供是否血运重建依据，通过判断梗死心肌内有无存活心肌提供是否血运重建依据以及根据不同心肌灌注显像征象预测不良心脏事件价值。 讲者：首都医科大学附属北京安贞医院核医学科 王蒨 核素心肌灌注显像在冠脉血管重建术受益人群筛选、冠脉支架置入术后疗效评估及监测中起着重要的作用，为临床冠心病诊疗提供了一种无创性“可视化”的影像技术。 讲者：首都医科大学附属北京安贞医院核医学科 张晓丽 PET心肌代谢显像和心肌灌注显像可以评价心肌梗死部位是否有存活心肌、存活心肌和/或梗死心肌的程度、占左心室面积的范围，从而指导制定个体化的治疗方案。 讲者：内蒙古医科大学附属医院 王雪梅 解决冠脉微血管病变是冠心病长期预后的一个最根本的问题。由于冠状动脉微血管病变缺乏有效地检测和治疗手段，因此这仍是一个亟待解决的问题。
负荷动态CT心肌灌注结合冠状动脉CT血管成像对冠心病心肌缺血的诊断价值本文原载于《中华放射学杂志》2017年第4期 冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography, CCTA）作为一项无创的检查手段，对冠心病有较高的诊断敏感度和阴性预测价值，其临床应用越来越广泛[1]。然而，CCTA依然存在容易高估血管狭窄程度、钙化严重者评价受限等不足，且主要提供血管的解剖学信息，在心肌血流灌注的功能学评价方面价值有限[2]。传统的评价心肌灌注的影像方法是核素心肌灌注显像，如单光子发射计算机断层成像术（SPECT），该技术被作为评价心肌缺血或梗死的参考标准。但其空间分辨率低，不能评价冠状动脉解剖结构，对早期心内膜下缺血评价有限，且对3支血管平衡缺血评价易出现假阴性[3]。近年来随着CT成像技术的进展，CT心肌灌注成像（CT myocardial perfusion imaging，CT-MPI）的应用逐渐得到关注，其在解剖学成像的基础上通过连续动态扫描获取功能学成像信息，定量评价心肌血流灌注，使一站式评价冠状动脉解剖和心肌灌注功能学信息成为可能，具有较好的应用前景。 本研究在传统CCTA检查的基础上行负荷动态CT-MPI，以核素心肌灌注显像结果为参考标准，评价CT-MPI联合CCTA诊断冠心病心肌缺血的效果，为CT-MPI的临床应用提供循证医学依据。 资料与方法 一、临床资料 本研究为前瞻性研究，经医院伦理委员会审查批准备案（项目编号2014-02）。研究对象为2015年9月至2016年11月因疑诊冠心病于我院行CCTA检查的患者。入选标准：（1）年龄>18岁；（2）CCTA提示任意1支或1支以上冠状动脉狭窄50%~80%。排除标准：（1）对三磷酸腺苷（ATP）有禁忌证的患者，包括Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾病、支气管哮喘、低血压[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病、氨茶碱过敏；（2）严重冠状动脉左主干病变；（3）不稳定性心绞痛；（4）急性心肌梗死；（5）合并心肌病、瓣膜病、先天性心脏病及各种原因所致左心功能不全。所有患者均签署书面知情同意书，共计30例连续患者纳入本研究。所有入选患者均安全完成检查，未发生严重不良反应。 二、研究方法 1．CCTA扫描方案： 首先用第二代双源CT（SOMATOM Definition Flash, Siemens Healthcare，Germany）行常规CCTA扫描。患者取仰卧位，足先进，扫描方向为头-足方向。采用前瞻性心电门控扫描。扫描范围自主动脉根部至心脏膈面。扫描参数：层厚0.75 mm，X线管转速0.28 s/r，120 kV，500 mA。用团注追踪（bolus tracking）自动技术，将ROI放在升主动脉。当升主动脉CT值上升达到100 HU后，延迟6 s进行冠状动脉增强扫描。对比剂使用碘普胺（拜耳公司，含碘370 mg/ml），采用3期注射，流率为5 ml/s，先后注射对比剂60 ml、对比剂与生理盐水混合液（30%∶70%的比率）30 ml和生理盐水30 ml。当患者心率<70次/min，其数据采集时相为舒张期（70%~80% R-R间期）。当患者心率≥70次/min，其数据采集时相为收缩期（35%~45% R-R间期）。 2．动态负荷CT-MPI扫描方案： 采用药物负荷动态CT-MPI扫描。药物选择ATP二钠注射液（2 ml，20 mg，国药集团容生制药有限公司），以140 μg·kg－1·min－1经左肘前静脉泵入，持续3 min后或患者心率上升>20次/min后进行动态穿梭模式扫描，预设穿梭扫描20次，扫描持续约40 s。采用前瞻性心电门控，于R波后175 ms进行触发扫描以获取收缩末期图像。管电压为80 kV，使用管电流自动调节技术，150 mAs/转。探测器宽度为32×1.2 mm，图像间有10%的重叠，获得图像的覆盖范围为77 mm。CT-MPI采用双期相对比剂注射方案，先以6.0 ml/s的流率注入上述同样的对比剂40 ml，然后以5.0 ml/s的流率注入20 ml生理盐水。全程监测血压、心率及心电图变化。在检查过程中患者出现以下任一项不良反应即终止检查：严重心绞痛、心律失常、低血压。检查结束后，观察30 min，确保无不良反应发生。本研究所有患者均未出现上述症状。 3．CT图像重建及分析测量： 所有患者CT扫描的原始数据传至后处理工作站（Advantage Workstation Ver.4.6，GE Healthcare）进行三维图像重组，包括容积再现、最大密度投影、曲面重组。CCTA判断冠状动脉狭窄程度分为轻度狭窄（<50%）、中度狭窄（50%~70%）、重度狭窄（>70%）。心肌灌注结果评价：利用专用的后处理工作站（MMWP, Siemens Healthcare, Germany）及'Volume perfusion'软件（Syngo VIA VA30A，Siemens Healthcare，Germany）进行动态数据分析。心肌灌注的量化指标包括心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）、心肌血容量（myocardial blood volume，MBV)、达峰时间（time to peak，TTP）。测量每个心肌节段的心肌灌注量化指标。心肌灌注节段分析依据美国心脏学会（AHA）的17节段标准[4]。每一节段代表相应冠状动脉供血区：前降支供血区主要为左心室前壁、前间隔和心尖部（即1、2、7、8、13、14、17节段）；右冠状动脉供血区主要为左心室下壁和后壁（即3、4、9、10、15节段）；回旋支供血区主要为左心室侧壁（即5、6、11、12、16节段）。2名经验丰富的放射科医师通过重组的心脏三维伪彩图做可视化的定性分析，同一部位不同轴面连续2层或以上出现低灌注区评价为有灌注缺损。灌注缺损的评判除外邻近左心室心内膜和心包下1 mm的区域。判断每个心肌节段的灌注情况，并达成共识，结果不一致处由第3名主任医师校正。血管水平上，依据靶血管供血区域心肌节段的灌注情况，定性评价每支血管供血区的灌注情况。同样，患者水平上亦做出CT心肌灌注的定性评价。 4．核素心肌灌注显像及图像分析： CT检查后1周内对入选患者行SPECT-MPI核素心肌灌注显像检查。所有患者由2名有经验的核医学科医师在未知CCTA和CT-MPI结果的情况下进行半定量分析，采用美国心脏病协会17节段5分法[5]，即0分：灌注正常，1分：灌注轻度减低，2分：灌注中度减低，3分：灌注重度减低，4分：无灌注。0分和1分定义为灌注大致正常，2分及以上定义为灌注异常。3分及以上定义为重度缺血，3分以下定义为非重度缺血。定性评价各个节段心肌灌注情况。 三、统计学方法 统计分析采用SPSS 16.0软件。临床资料先行正态性检验，符合正态分布的数据以 结果 一、临床资料 本研究共纳入30例患者。男20例、女10例；年龄38~69岁，平均（55±8）岁；体质量指数为19.5~31.4 kg/m2，平均（25.4±2.5）kg/m2；入选患者中经CCTA诊断的1支病变10例、2支病变12例、3支病变8例。30例患者中，高血压20例、血脂异常24例、糖尿病6例、冠心病家族史5例、吸烟16例，临床表现为典型胸痛20例。CCTA扫描有效辐射剂量为（3.6±0.6）mSv。CT-MPI扫描有效辐射剂量（4.5±0.8）mSv。 二、负荷动态CT-MPI测量结果 1．负荷动态CT-MPI定量指标组间比较结果： 以SPECT-MPI结果为参照标准将所有心肌节段分为灌注正常组和灌注异常组，组间比较结果显示，灌注异常组MBF、MBV低于灌注正常组，而达峰时间高于灌注正常组，差异具有统计学意义（表1）。
2．负荷动态CT-MPI诊断心肌缺血的效果： 以SPECT核素心肌灌注显像结果为参照标准，在患者水平、血管水平和节段水平上负荷动态CT-MPI诊断心肌缺血均有很高的敏感度（图1,图2,图3,图4,图5）。3个水平上，准确率分别为76.7%、83.3%和91.8%（表2）。负荷动态CT-MPI与核素心肌灌注显像诊断心肌缺血的一致性检验结果显示，患者水平、血管水平和节段水平上两者Kappa值分别为0.698、0.723和0.704，P值均<0.001。在血管水平上，CCTA>70%狭窄预测心肌缺血的ROC曲线下面积为0.635（95%CI：0.517~0.753），CT-MPI的曲线下面积为0.709（95% CI：0.599~0.819），而CCTA>70%狭窄联合CT-MPI的曲线下面积为0.837（95%CI：0.749~0.925），P值均<0.001（图6）。
讨论 既往研究表明冠状动脉狭窄程度与心肌是否缺血及缺血程度并不呈直线相关[6]。近年来，随着CT技术的进步，愈来愈多的研究致力于探讨CT-MPI的应用价值[7,8]。本研究以核素心肌灌注为参考标准，探讨了负荷动态CT-MPI联合CCTA对冠心病心肌缺血诊断的价值。 本研究显示，灌注异常组心肌节段的MBF和MBV值显著低于灌注正常组，而灌注异常组的TTP显著高于灌注正常组。MBF和MBV直观地反映了心肌的血流灌注状态，而TTP延长从侧面反映了缺血心肌血流灌注缓慢。3个量化指标均可作为CT-MPI评价心肌缺血的重要参考指标。我们的研究仅比较了灌注正常与灌注异常区域心肌血流量的差异，但并没有得出心肌灌注血流量的正常值，亦没有得出提示心肌灌注不足的血流量界值，这也是目前在该领域研究中亟待解决的问题。由于对正常志愿者进行CTP检查具有一定的伦理问题，因此目前关于心肌血流量正常值的研究很少，仅有少数小样本研究涉及[9]，需要大样本临床研究进一步证实。既往有研究将提示心肌缺血的血流量界值定为75 ml·100 ml－1·min－1[10]，本研究显示心肌缺血处的MBF平均值为79 ml·100 ml－1·min－1，基于本研究样本量较少，有待于增加样本量进一步研究。 本研究显示，以核素心肌灌注显像为参照标准，心肌节段水平上负荷动态CT-MPI诊断心肌缺血有很高的敏感度（91.3%），准确性为84.6%，ROC曲线下面积为0.900，这与Wang等[7]的结果一致。表明CT诊断心肌缺血的敏感度很高，但对CT-MPI阳性结果需谨慎解读。分析假阳性原因主要包括运动伪影及线束硬化伪影（beam-hardening artifacts，BH），尤其是BH。BH是由于部分组织优先吸收了混合能量X线束里的低能光子束能量，影响了心肌组织CT值衰减程度，导致在心肌灌注成像中出现低灌注区域[8]。此外，因心包下脂肪的影响，亦可出现假阳性结果。负荷动态CT-MPI与核素心肌灌注显像诊断心肌缺血的Kappa检验结果显示，患者水平、血管水平和节段水平上两者的一致性良好，表明CT心肌灌注结果有重要参考价值。 本研究显示，以核素心肌灌注显像为标准，单独的CCTA>70%狭窄和CT-MPI预测心肌缺血的效果相当，ROC曲线下面积分别为0.635和0.709，而CCTA>70%狭窄联合CT-MPI的曲线下面积为0.837，表明CCTA联合CT-MPI评价心肌缺血的效果更为优越。CT-MPI联合CCTA一站式评价冠状动脉狭窄和心肌灌注能更好地识别致缺血的狭窄病变，为下一步临床治疗决策提供更可靠的参考依据。 本研究的局限性主要包括：（1）样本量相对偏小，今后有待进一步增加样本量，并完成一段时间的随访；（2）本研究以核医学心肌灌注诊断为参考标准，今后有待于获得经导管造影及其血管内测量的血流储备分数的诊断结果对照。这也是未来该领域的研究方向。 综上所述，以核素心肌灌注显像为参照标准，负荷动态CT-MPI对冠心病心肌缺血有较好的诊断效能，CT-MPI联合CCTA一站式评价冠状动脉狭窄和心肌血流灌注能更好地识别致缺血的狭窄病变，有很好的应用前景，值得推广。 利益冲突 利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响 参考文献（略）
【2016CICI】CMR心肌灌注成像对缺血性心肌病临床应用及进展作者：范占明 董薇 (首都医科大学附属北京安贞医院)
一．CMR优势及局限性：
二．冠心病病理生理与CMR心肌灌注成像
三．CMR心肌灌注成像临床应用
四 CMR心肌灌注成像挑战与未来
核素心肌灌注显像及其新技术分层冠心病危险度的研究进展冠脉粥样硬化性心脏病（CAD）是威胁人类健康的主要疾病之一。为降低冠心病患者的死亡率，早期明确诊断、对患者进行风险分层并采取恰当的干预措施至关重要。核素心肌灌注显像能较为直观的反映心肌血供情况，是冠心病的重要无创影像学检查方法之一。大量临床研究表明，MPI对于冠心病患者的预后判断具有重要价值。早期的研究主要集中在单一核素心肌灌注显像的预后价值，而近期的研究热点相对集中在核素心肌灌注显像与其他显像技术联合应用来预测冠心病的预后。笔者将就这些主要研究进展做一简要综述。 1.1 根据心肌血流灌注分层冠心病危险度
心肌灌注显像联合心肌代谢显像是判断心肌是否存活的金标准，对冠心病患者危险度分层及治疗方式的选择具有重要的价值。若心肌灌注显像稀疏、缺损区在18F-FDG代谢显像上显示为摄取正常甚至增高，呈灌注-代谢不匹配图像，代表心肌缺血但仍然存活。这部分患者对于再灌注治疗的反应较好。反之，若心肌灌注显像稀疏、缺损区在18F-FDG代谢显像上亦显示为摄取稀疏或缺损，即灌注-代谢匹配图像，则代表局部心肌无存活。这部分患者行再灌注治疗后心功能改善不明显。研究发现，灌注-代谢匹配减低的患者发生心脏事件的概率明显高于灌注-代谢不匹配患者。此外，对于灌注-代谢不匹配患者，血运重建术能显著降低心脏事件的发生率。张晓丽等观察随访了107例行99mTc心肌灌注显像及18F-FDG心肌代谢显像的患者，根据血流与代谢显像是否匹配以及治疗方式的不同将患者分为4组，随访时间24±5个月，研究结果发现对于灌注-代谢不匹配者，行药物治疗与行血运重建术的患者MACE发生率分别为51.7%、2.9%，差异具有统计学意义。因此，对于心肌缺血但仍有存活心肌的患者，行血运重建术能有效改善其预后。 单一核素心肌灌注显像具有一定的局限性，例如空间分辨率较差、对于三支血管病变的诊断有一定困难等。而不同类型心脏显像技术的联合应用能够获得更全面的检查信息，形成优势互补，进一步提高疾病诊断及风险分层的准确性。
核素心肌灌注显像对于冠心病的危险分层及预后判断具有重要价值。随着医学与科学技术的不断发展进步，应用门控MPI技术、SPECT/CT联合MPI和冠脉钙化等，将会更准确的对冠心病患者进行疾病诊断、危险分层及疗效评价，为临床治疗决策的制定提供更多信息。而如何使联合显像的过程更加简便、节约医疗资源、减轻患者负担则是今后应当更多关注的问题。
核素心肌灌注显像在冠心病诊断中的重要价值？心肌灌注显像原理 通过静脉引入可以被正常心肌细胞特异性摄取的显像剂，其随冠脉血流到达心肌局部，被正常心肌细胞摄取，通过特殊的显像设备使心肌细胞显影。 心肌灌注显像反映的是冠状动脉对心肌的血流灌注量和心肌细胞的活性。提问：心肌灌注显像的图像正常影像和异常影像的区别？ 最佳答案： 适应证： 1．冠心病心肌缺血、心肌梗死的诊断及其程度与范围的判断2．胸闷、胸痛、ECG异常，可疑有冠心病者3．筛选冠脉造影患者4．血管重建适应证的筛选及术后疗效的判断5．冠心病患者预后的评价及危险性分级6．心肌活力的评估7．心肌病的辅助诊断和鉴别诊断8．其它心脏病患者术前需排除心肌缺血患者9．血管重建术后再发症状意义的判断提问:核素心肌灌注显像禁忌症是什么?
什么情况下建议做心肌灌注显像？作者：蒋泽文 单位：广西桂林医学院附属医院核医学科 来源：中国核学会核医学分会科普教育委员会 关于冠心病的那些事 所谓的冠心病，其全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是供应心脏的血管（冠状动脉）出现了粥样硬化，继之冠状动脉狭窄，导致心脏缺血缺氧，引起的一系列的症状。那么冠心病的诊断方法有哪些呢？ 心肌灌注显像是什么？ 临床视为冠心病诊断“金标准”的冠脉造影和冠脉CT所关注的都是冠脉是否有狭窄（血管堵塞）而并非心肌是否缺血，但是，“冠脉狭窄 ≠ 心肌缺血”。 冠脉与心肌细胞的关系如同一棵大树，树干和树枝相当于冠脉，树叶相当于心肌细胞。 冠脉造影和冠脉CT是在看“树枝”，看到的是冠脉血管病变的狭窄部位、范围和程度；而心肌灌注显像是在看“树叶”，可以直观地了解心肌的血流分布情况、心肌细胞的功能状态。 我们可以先观察树叶：如果树叶茂盛，表示树干或树枝正常没有受到侵蚀。如果观察到一小簇的树叶枯萎，说明树枝发生病变，影响养分供给。 若“树叶”茂盛安好，首选药物保守治疗为妥；若“树叶”枯萎，才需要结合冠脉CT或冠脉造影找出病变“树枝”，即“罪犯血管”，选择适合的血运重建术，如冠脉支架植入术或冠脉搭桥手术。 什么情况下建议做心肌灌注显像？ 1 具有冠心病高危因素者（如糖尿病，高血压，高脂血症等）的筛查。 2 不明原因心前区不适不能除外冠心病心肌缺血者。 3 冠脉造影（或CTA）提示冠脉轻-中度狭窄，不能确诊是否有心肌缺血者。 4 同时患有甲状腺疾病或肾功能不全不适合行冠脉造影（或CTA）者。 5 冠脉支架植入术（PCI）或冠脉搭桥手术（CABG）。手术后疗效评价及预后评估。 问题：在哪个医院都能做核素心肌灌注显像吗？ 答：这项检查由核医学科完成，通常三级医院都有核医学科，一般有ECT的医院就可以做这项检查。
【标准与规范】核素心肌灌注显像检查报告书写规范介绍文章来源：中华核医学与分子影像杂志, 2009,29(01) : 68-70. 作者：石洪成 引用本文: 石洪成. 核素心肌灌注显像检查报告书写规范介绍 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2009,29( 01 ): 68-70. Cite as CChin J Nucl Med Mol Imaging, 2009,29(01): 68-70. 核素心肌灌注显像检查报告是对显像中所获得全部信息的概括与总结,是对申请行该检查的医师所关注问题的书面回答.写报告的医师应利用有限的文字简洁地表达影像所见,并满足临床需求,规范的语言和详实的内容是确保检查报告可读性的必要前提。
核素心肌灌注显像诊断冠心病提到核医学和放射性核素，人们不免会联想到“核武器”,产生恐惧。其实核医学是人类和平利用核源的一个典范，放射放射性核素则是用来为患者诊断和治疗疾病的“武器”。核医学检查中所用的放射性核素，均为半衰期短、射线能量低的核素，辐射剂量很低，对人体没有伤害。 什么是核素心肌灌注显像? 核素心肌灌注显像是核医学影像诊断方法之一，是目前国际公认的诊断冠心病心肌缺血最可靠的无创性检查手段。可以直接显示有无心肌缺血或心肌梗死，为冠心病诊断提供直接证据，具有简单、无创伤、安全、准确性高等优点。而多排螺旋CT和冠脉造影则主要用于判断冠脉病变，直观显示冠脉壁有无斑块形成，管腔狭窄部位、程度等，是诊断冠脉病变的重要方法。同时，冠脉造影可对严重冠脉病变进行冠脉重建术治疗。因此，核素心肌灌注显像和冠脉CT、冠脉造影最大区别是所检查的组织器官不同。
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