363 治下血的方剂之二：赤小豆当归散

今天我们来看治下血的第二张方剂：赤小豆当归散。

原文第16条：下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。

赤小豆当归散在狐惑病篇就已经出现过，在第13条：病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眥黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。

赤小豆当归散在狐惑病篇里是用来清湿热、排脓血的方子。倪海厦医生的经验是可以把赤小豆当归散当作腹膜炎的专方，也就是如果阑尾炎治疗不及时，造成了穿孔，病人疼痛也不那么剧烈了，这时候就是该用赤小豆当归散的时候了。

详细内容可以去看第83、84讲。

在下血这里，仲景又补充了赤小豆当归散的用途，那就是用于因痔疮、肛裂这一类的出血症。

中医认为，与脾气虚寒失于统摄所形成的出血不同，赤小豆当归散所适用的近血，往往是由于大肠湿热灼伤阴络所造成的。这时候，我们就应该用赤小豆当归散来清利湿热，活血化瘀。

明白了病的寒热虚实，我们就知道了，除了以先便后血、先血后便作为辨证点之外，我们还可以看到病人的全身状态。

如果是脾气虚寒的黄土汤证，病人还会有便溏腹痛、面色无华、神疲懒言，手足不温，舌淡脉细等虚寒表现。

如果是以湿热为主的赤小豆当归散证，病人就会有大便不畅、苔黄腻脉数等的热证表现。

《金匮要略心典》说：下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠于肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。

《金匮要略浅注补正》更详细地论述道：盖远血之异于近血也，岂惟先后之别，尤有形迹之异。近血者，即今之脏毒，痔疮，常带脓血者是也。何以知之？观仲景用赤豆当归散而知之矣。狐惑有脓者，赤豆当归散主之。赤豆发芽是排其脓，则知先血后便，亦是脏毒有脓，其用赤豆，亦以排脓，即所以行血也。

《哈尔滨中医》记载了一则用赤小豆当归散加味治疗痔疮出血的医案。

31岁的男性患者，主诉：2年来时党便血，血色鲜而量多，1日2次，先血后便，肛门坠胀，小便频数，纳少神疲，西药无效。体温37度，发育正常，营养中等，面色苍白，腹柔软无压痛，肛门有混合痔。

医生诊断：近血（阴络损伤，热传大肠）

治疗：赤小豆当归散加味，育阴清化。

小生地黄9克，粉丹皮6克，全当归（炒）9克，京赤芍6克，抱茯神9克，侧柏（炭）9克，地榆（炭）9克，蒲黄（炭）9克，肥知母9克，脏连丸2.4克（包），赤小豆30克。

1日2次分服，连服3剂后，便血稍瘥。

复诊：去肥知母，加黑山栀、炒槐米各9克。又服3剂，便血大减。

三诊：去栀子，加淡竹茹6克，甘草梢2.4克。又服3剂。

第8日早晨便血停止，症状消失。

续服十全大补汤10剂而安。

又春复发，又服上药10剂，症状亦复消失。