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每日毅讯
 对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并缺铁的患者，静脉补铁（主要是羧基麦芽糖铁针剂）治疗的临床循证之路可谓是充满荆棘。早先的一些RCT研究先后证实了HFrEF合并缺铁患者，补铁治疗可以显著改善生活状态，缓解心衰症状。然而，后续的IRONMAN研究证明，与常规治疗相比，异麦芽糖酐铁没有显著减少主要终点事件（心衰住院和心血管死亡）。此后，FERFIMM-AHF研究在急性心衰入院的缺铁患者中证明：羧基麦芽糖铁可以显著降低主要终点事件（(HR=0.76，95%CI 0.58-1.00；P=0.047)，并改善患者症状（P=0.05)。有荟萃分析也显示：静脉注射铁剂可以显著降低复合终点事件（心衰住院和心血管死亡）的发生率（RR=0.75, 95% CI 0.61-0.93; P<0.01)。在此基础上，本次ESC公布的《2023年欧洲心衰指南》建议对HFrEF或HFmrEF且缺铁的患者给予静脉铁剂治疗，可以显著改善症状和生活质量（I，A），并显著降低心衰住院的风险（IIa，A）。然而，就在同一天ESC Hotline 2会议中公布的Heart-FID研究，在补铁治疗带来的心血管硬终点获益方面，又显示了阴性的结果。 Heart-FID研究纳入了HFrE（24个月内射血分数≤40%，或36个月内射血分数≤30%），缺铁，NYHA II至IV级的有症状心衰患者。所有参与者按照1:1随机分配至静脉注射羧基麦芽糖铁（FCM组）或安慰剂组。主要终点是12个月时的全因死亡率、心力衰竭再入院和6分钟步行试验（6MWD）从基线到6个月时的改变的分级复合终点。 研究结果显示：入组了来自14个国家281个中心的3,065名缺铁的HFrEF患者，平均年龄69岁，34%女性。在12个月时，FCM组和安慰剂组分别有131名 (8.6%) 和158名 (10.3%) 患者死亡；分别有297例和332例因心力衰竭住院。FCM组和安慰剂组6个月时6MWD的增加分别为8±60米和4±59米。分级复合终点在两组间的p值为0.019，未满足预先设定的0.01的统计显著性水平。研究者还采用了胜率分析方法对FCM组与安慰剂组的主要终点进行了比较，综合值为1.10（99% CI：0.99至1.23；p=0.019）。虽然这表明FCM组的“胜率”增加了10%，但仍未达到预先设定的统计学显着性标准。  “ 毅讯点评 ” 如同所有的新疗法一样，补铁治疗在心衰领域的循证之路也非常坎坷。虽然基于前期的研究，最新指南已经在改善症状与降低心衰再入院方面给予了积极推荐，但是在改善硬终点事件方面，Heart-FID研究证明补铁治疗与安慰剂效应相当，并没有展现出显著的优势。我们期待后续的研究进一步给予我们指引。但是在临床实践中，如果遇到HFrEF合并缺铁的患者（铁缺乏标准是转铁蛋白饱和度<20%或血清铁蛋白<100μg/L），建议从改善症状、生活质量和减少心衰入院的角度，应该建议补铁治疗方案。 本文技术观点不代表CCI观点  作者简介 张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。 CCI心血管医生创新俱乐部 |
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