患者反复咳嗽，雾化、抗菌药、激素都用上了就是治不好！诊断究竟是？

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教你如何发现病因

 

今天想和大家分享一例反复咳嗽、咳痰，雾化、抗生素、激素都用了，却迟迟未能治愈的病例。为何患者这么长的时间都未能确诊？让我们一起来看看这则病例到底怎么回事。

  患者间断咳嗽咳痰半年，治不好！

患者近半年无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，间断发作，时常夜间咳嗽持续，难以入眠，有时有少许白色粘液痰，不易咳出。无发热、胸闷肌肉关节疼痛等不适。曾院外多次抗炎治疗（具体不详），效果不佳。雾化、抗生素、激素都用上了，却一直未能有效控制患者的咳嗽。

患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核等传染病病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史，否认吸烟及饮酒史。

  慢性咳嗽，有哪些诊断可能？ 

仔细回顾了一下慢性咳嗽相关知识点，以便给我提供一些思路：

（1）病毒性肺炎^[1]：这种肺炎是由多种病毒感染导致的。临床上主要表现为肌痛、头痛、发热有时候还会有带粘液脓性痰液的咳嗽。这种疾病的前期起病比较缓慢，一般有头痛、乏力、发热、咳嗽等比较轻的症状^[2]。X线：可正常或小片状阴影；白细胞计数：正常、稍低或稍高，抗菌素治疗无效，主要以呼吸道病毒为主，相关病毒抗原阳性有助于鉴别诊断。

（2）肺源性心脏病^[3]：根据病程分为急性肺心病和慢性肺心病，临床上后者较为常见，该病发展缓慢，临床上除原有支气管、肺、胸廓疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能障碍以及其他器官损害的表现。X线检查其诊断标准为右肺下动脉横径≥16mm，肺动脉中度突出或其高度≥3mm心电图常表现为肺性P波，电轴右偏，右心房和右心室增大，ST段与T波改变和各种心律失常^[4]。

（3）肺转移性肿瘤^[5]：它的症状轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系。除外原发恶性肿瘤的临床表现外，肺转移瘤的主要临床表现有呼吸困难、胸痛、干咳、血痰、发绀等，可能会导致胸腔积液、脓胸、心律失常、上腔静脉综合征等并发症。CT检查是发现小的肺转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法，CT可发现更多的病灶^[6]。肿瘤标记物检查可判断原发肿瘤的控制情况，协助判断原发肿瘤的来源。

  完善检查，提示真相

入院后完善相关检查。胸部CT提示：1.双肺感染性病变，右肺上中叶肺膨胀不全，右侧胸膜腔积液；右侧胸膜肥厚粘连；纵隔增大钙化淋巴结。2.主动脉及冠脉管壁钙化。

住院检查情况：体温36.2℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压117/74mmhg，神志清楚，颈部柔软，肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，四肢无畸形、水肿，肌力及肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。

入院前查血常规+CRP提示白细胞及C反应蛋白正常范围。

初步诊断：1.病毒性肺炎？2.肺源性心脏病？3.胸腔积液4.转移性肺肿瘤？予乙酰半胱氨酸、地塞米松雾化等对症支持治疗。

同时也完善了相关检查，心电图提示窦性心律，正常心电图。

心脏彩色多普勒超声：左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围内。

心脏衰竭标记物BNP正常范围

呼吸道病毒抗原检查提示：甲型流感病毒抗原(咽拭子)：阴性;腺病毒抗原(咽拭子)：阴性;呼吸道合胞病毒抗原(咽拭子)：阴性;乙型流感病毒抗原(咽拭子)：阴性;

支原体抗体、衣原体抗体阴性，结核抗体阳性。

降钙素原定量测定(血清)：正常。

血清生化系列：总蛋白 62.9g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓。

呼吸道肿瘤标记物检查提示未见异常。

回顾一下此患者的病史：患者反复咳嗽半年，多次抗炎治疗无效，雾化、抗生素、激素都用过，却迟迟未能有效控制，后来行胸部CT提示：

1.双肺感染性病变，右肺上中叶肺膨胀不全，右侧胸膜腔积液；右侧胸膜肥厚粘连；纵隔增大钙化淋巴结。

2.主动脉及冠脉管壁钙化。

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图1 胸部CT影像表现

患者血清中白细胞及粒细胞计数、PCT正常，心电图未见肺型P波，BNP提示正常，血清肿瘤标记物未见异常，患者既往无2年以上慢性咳嗽病史，基本排除相关鉴别诊断。

患者结核抗体阳性，建议进一步排查肺结核。

检查支气管镜检查提示右上叶闭塞，提示支气管炎性改变，肺泡灌洗液查结核分枝杆菌Xpert检测(痰液)（样本：痰液）：MTB-DNA检测 检出(中)，利福平耐药基因可突变检测 未检出，结核感染T细胞阳性。

2023-07-19，结核菌DNA测定(各类病原体DNA测定)(痰液)（样本：痰液）：结核分枝杆菌复合群核酸检测 阳性(＋)；

​2023-07-19，结核菌涂片检查(三标本)(痰液)（样本：痰液）：抗酸染色1 抗酸杆菌阳性（+），抗酸染色3 抗酸杆菌阳性（+），抗酸染色2 抗酸杆菌阳性（++）；

图2 纤维支气管镜检查表现

图3 纤维支气管镜检查报告

图4 其它检查报告

答案揭晓：

1.增殖型肺结核痰镜检(+)

2.支气管结核

3.结核性胸膜炎

结果出来后，马上对患者进行抗结核治疗，患者胸水吸收好转，给与异烟肼等结核药物雾化治疗，多次进行局麻下行“纤维气管镜下肺泡灌洗灌洗、冷冻、局部给药术”，术后咳嗽开始明显好转，直至消失。

参考文献

[1]史张,李晶,蒋涛,等. 影像学检查在病毒性肺炎诊断中的应用[J]. 国际呼吸杂志,2020,40(21):1660-1663. DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20200409-00266.

[2]蔡静. 病毒性肺炎的诊断要点是什么?[J]. 家庭生活指南,2019(12):272.

[3]冯晶,李建军,高云展. 心电图及X线胸片与CT综合诊断肺源性心脏病的临床价值[J]. 贵州医药,2020,44(1):110-111. DOI:10.3969/j.issn.1000-744X.2020.01.046.

[4]杨媛华. 慢性肺源性心脏病的识别与诊断[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(9):900-901. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.09.024.

[5]潘友民,潘铁成,汤应雄. 肺转移性肿瘤的临床诊断及外科治疗[J]. 中国医师杂志,2006,8(2):223-224. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.02.038.

[6]叶明昌,莫显斌,谢步东. 肺转移性肿瘤的CT诊断[J]. 青海医药杂志,2005,35(12):6-8. DOI:10.3969/j.issn.1007-3795.2005.12.003.

责任编辑：砍树

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