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——尿毒症胸闷案 作者：陈建国 患者：陈某某，女，64岁，2023-02-13初诊。 主诉：血肌酐升高2年伴胸闷、憋气10个月。 现病史：患者于2年前无明显原因出现血肌酐逐渐升高，10个月前因胸闷、憋气、呼吸困难严重，当时于北京大学人民医院行抢救治疗。7个月前于北京联科中医肾病医院进行非透析治疗，测得血肌酐1025.3umol/L，尿素氮29.65mmol/L。经中西医非透析治疗后，现血肌肌酐596umol/L，尿素氮11.33mmol/L，尿蛋白3＋，尿肿红细胞30个/ul，血糖6.3mmol/L，红细胞数目2.5×10^12/L，血红蛋白浓度71g/L。 现胸闷、憋气、呼吸困难，即使静坐时也出现症状。伴有乏力，面色苍白，口干、口苦、口渴，虽然喜欢喝烫水，但也能食冷凉。眠差、梦多，晚上12点后2小时醒一次。血压高时右胁肋疼痛，背部恶寒，耳鸣，有时觉心慌。年轻时大便3-4天一行，现一周一行，需灌肠才能排出大便。前阴肿，腿肿，脚肿。尿少，24小时尿量仅100ml，纳食可。舌质淡，苔薄白。 既往史：30年前患糖尿病，未予重视，间断服用二甲双胍及优降糖治疗，未予监测血糖。6年前检测尿蛋白阳性（具体不详）。4年前患高血压病，测得血压150/90mmHg，最高至230/120mmHg，并出现视力明显下降。另有冠心病、心律不齐、陈旧性脑梗死病史6年余，反流性食管炎病史，甲状腺功能减低8个月，高脂血症，高尿酸血症。现一周血液透析三次。 西医诊断：慢性肾衰竭尿毒症期，心衰（心功能Ⅲ级），Ⅱ型糖尿病、糖尿病足。 脉证：双关、右尺太过，双寸溢脉。 仲景阴阳脉法脉证图： 病脉证治： 患者脉证表现为双关、右尺太过伴有双寸溢脉，阴阳盛衰病机为阴盛伴阳盛，虽然自觉乏力明显，但属于实证无疑。 患者脉证中最为突出的是左关太过脉，且为气滞的太过脉，病机属于阴盛、气滞证，为典型的柴胡证脉证表现；左关太过脉与口干、口苦、右胁肋疼痛的方证表现相应。右关、右尺太过，病机属于阳盛，症状表现为便秘、小便不利。右侧溢脉提示阳盛较重，邪气上逆。左侧溢脉病机属于阴盛，症状表现为背部恶寒。 双关、右尺太过伴右寸溢脉，兼左关太过脉表现的气滞证特征，方用大柴胡汤。 左寸溢脉伴右寸溢脉，兼右尺太过脉表现的血瘀证特征，故合用桃核承气汤。 处方：北柴胡24g，黄芩10g，法半夏6g，枳实15g，白芍15g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g，桃仁30g，芒硝10g，甘草6g，生大黄10g，7付，免煎剂冲服。 按： 此案与胡希恕先生于1982年所治肾衰兼心衰患者极为相似，所用经方也完全相同。 内经云“大小不利治其标”，此例患者的症状表现为大小便均不利，但临床中并不能据此经验治疗所有此类患者，唯有脉证的客观依据方可。此例患者脉证特征表现为双手太过脉，具体脉证表现直接指向大柴胡汤合桃核承气汤，疗效是可以预期的。因此，按照医圣张仲景所倡导的“观其脉证”的方法，可以达到治疗方向更加清晰、方药应用更有把握的目标。 仲景云“见病知源”，从此例患者的发病过程看，素有导致大便不利之病机，年久失治发展，导致今日大小便均不利的上焦表寒、中焦气滞、下焦血瘀的复杂病机。 精彩文章推荐： 版权声明 ○ 文章摘自《脉证经方学说云带教》专题课内容，作者/陈建国。最终解释权归原作者所有。 ○ 版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系我们。 ○ 本公众号发布文章及视频，仅供学习者交流参考。文中所涉及到各类药方、验方等，非专业人士请勿盲目使用。 文章来源：陈建国脉证经方公众号 |
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