医院住院患者初始护理评估单科 室 : 床 号 : 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 住 院 号 :初 步 诊 断 ：入 院 时 间 : 年 月 日 时 分入 院 方 式 :□ 急 诊 □ 门 诊 □ 转 诊 □ 步 行 □ 轮 椅 □ 平 车 □ 其 他资 料 来 源 ： □ 患 者 □ 家 属 □ 知 情 者 □ 各 种 资 料 □ 护 理 体 检生 活 习 惯 ： 吸 烟 ： □ 无 □ 已 戒 烟 ： □ 有 包 /日 年饮 酒 ： □ 无 □ 已 戒 酒 ： □ 有 ml/日 年
既 往 史 （ 含 手 术 史 ） ： □ 无 □ 有 □ 高 血 压 □ 冠 心 病 □ 糖 尿 病 □ 其 他 _______________________过 敏 史 ： □ 无 □ 有 □ 食 物 _________ □ 药 物 _________ □ 输 血 ： ______ □ 其 他 ： _______________社 会 评 估 :国 籍 籍 贯 民 族 职 业 文 化 程 度 婚 姻 状 况 子 女 (个 )◆ 居 住 状 况 ： □ 平 房 □ 楼 房 层 （ 电 梯 □ 有 □ 无 ）□ 与 配 偶 同 住 □ 与 子 女 同 住 □ 与 父 母 同 住 □ 单 独 居 住◆ 社 会 支 持 ： □ 兄 弟 □ 姐 妹 □ 亲 戚 □ 朋 友 □ 敬 老 院 □ 其 他 联 系 人 ： 电 话 ：◆ 社 会 交 往 ： □ 正 常 □ 较 少 □ 回 避 □ 其 他◆ 对 所 患 疾 病 的 认 识 ： □ 认 识 □ 不 能 正 视 □ 隐 瞒 □ 否 认 （ 拒 绝 ） □ 消 沉 □ 迷 惑 □ 疑 问 □ 愤 怒◆ 意 外 事 件 对 病 人 自 我 状 态 的 影 响 ： □ 无 □ 失 业 □ 离 异 □ 健 康 问 题 □ 近 来 家 属 /朋 友 去 世 □ 其 他◆ 宗 教 信 仰 : □ 无 □ 有 （ □ 佛 教 □ 道 教 □ 基 督 教 □ 伊 斯 兰 教 □ 天 主 教 □ 其 他 )
◆ 费 用 来 源 : □ 公 费 □ 自 费 □ 医 保 □ 社 保 □ 商 业 保 险 □ 其 他◆ 对 将 要 接 受 的 医 疗 服 务 是 否 有 经 济 的 忧 虑 ： □ 是 □ 否◆ 特 殊 人 群 ： □ 否 □ 是 （ □ 吸 毒 □ 酗 酒 □ 临 终 患 者 □ 受 虐 待 □ 受 歧 视 □ 长 期 疼 痛 □ 化 疗 患 者 □ 免 疫 功 能不 全 患 者 □ 虚 弱 老 年 患 者 □ 有 自 杀 倾 向 ） ☆ 如 为 特 殊 人 群 除 外 虚 弱 老 年 患 者 记 录 于 特 殊 人 群 评 估 单 中 。◆ 住 院 需 求 ： □ 无 □ 有 （ □ 亲 属 陪 伴 □ 听 音 乐 □ 聊 天 □ 户 外 活 动 □ 看 电 视 □ 体 育 运 动 □ 其 他 ）身 体 评 估 :? 生 命 体 征 ： T ℃ 、 P 次 /min、 R 次 /min、 BP / mmhg? 身 高 cm、 体 重 Kg 体 重 指 数 ：? 神 志 ： □ 清 楚 □ 倦 怠 □ 烦 躁 □ 嗜 睡 □ 谵 妄 □ 昏 迷 □ 其 它? 视 力 ： □ 正 常 □ 弱 视 □ 近 视 （ □ 眼 镜 □ 眼 罩 □ 隐 形 眼 镜 ） □ 远 视 □ 失 明 □ 其 他? 听 力 ： □ 正 常 □ 弱 听 （ □ 左 □ 右 ） □ 失 聪 （ □ 左 □ 右 ） □ 耳 鸣 □ 助 听 （ □ 是 □ 否 ）
? 皮 肤 ： □ 正 常 □ 黄 染 □ 苍 白 □ 红 斑 □ 紫 绀 □ 压 疮 □ 潮 红 □ 溃 烂 □ 其 他? 排 便 ： □ 正 常 □ 便 秘 □ 腹 泻 □ 便 血 □ 失 禁 □ 造 瘘 （ 类 型 ： 自 理 ： □ 是 □ 否 ）? 排 尿 ： □ 正 常 □ 尿 频 □ 尿 急 □ 尿 痛 □ 癃 闭 □ 无 尿 □ 血 尿 □ 少 尿 □ 多 尿 □ 其 他导 管 评 估 : □ 无 □ 有
编 号 ： HL-FO-001
? 管 道 1： （ 多 选 ） 部 位 ： 深 度 ： 留 置 日 期 ： 年 月 日 通 畅 ： □ 是 □ 否? 管 道 2： （ 多 选 ） 部 位 ： 深 度 ： 留 置 日 期 ： 年 月 日 通 畅 ： □ 是 □ 否? 管 道 3： （ 多 选 ） 部 位 ： 深 度 ： 留 置 日 期 ： 年 月 日 通 畅 ： □ 是 □ 否? 管 道 4： （ 多 选 ） 部 位 ： 深 度 ： 留 置 日 期 ： 年 月 日 通 畅 ： □ 是 □ 否? 中 心 静 脉 通 路 ： □ 无 □ 有 部 位 ： 型 号 ： 留 置 日 期 ： 年 月 日 通 畅 ： □ 是 □ 否非 计 划 拔 管 风 险 ： □ 低 风 险 □ 中 风 险 □ 高 风 险营 养 筛 查 ：? 食 欲 ： □ 正 常 □ 减 退 □ 亢 进 □ 不 适 用? 进 食 途 径 ： □ 经 口 □ 留 置 胃 管 □ 胃 、 肠 造 瘘 □ 完 全 胃 肠 外 支 持? 是 否 属 于 以 下 情 况 ： □ 是 □ 否□ 较 大 手 术 □ 禁 食 、 禁 水 2 天 以 上 □ 一 月 内 体 重 下 降 5% □ 吞 咽 或 咀 嚼 困 难 □ 产 妇 □ 妊 娠 剧 吐
□ 代 谢 性 疾 病 （ 糖 尿 病 、 痛 风 等 ） □ 妊 娠 合 并 症 □ 肝 、 肾 、 心 血 管 严 重 器 质 性 病 □ 接 受 放 化 疗 □ 接 受 免 疫抑 制 剂 治 疗 □ 其 他 ： ☆ 专 业 营 养 医 师 评 估 需 求 ： □ 否 □ 是疼 痛 筛 查 :? 您 现 在 有 疼 痛 吗 ： □ 无 □ 有? 晚 上 有 无 因 疼 痛 而 影 响 睡 眠 ： □ 无 □ 有? 有 无 因 疼 痛 而 影 响 活 动 ： □ 无 □ 有? 是 否 每 天 都 有 疼 痛 ： □ 否 □ 是☆ 如 果 有 疼 痛 ， 护 士 根 据 《 疼 痛 评 估 单 》 进 行 疼 痛 评 估 ， 评 估 分 值 ： 分? □ 无 以 上 情 况? □ 不 适 合
功 能 评 估 :? 活 动 状 态 ： □ 自 如 □ 障 碍 □ 肢 体 瘫 痪 （ □ 左 上 □ 左 下 □ 右 上 □ 右 下 ） □ 其 他? 睡 眠 ： □ 正 常 □ 易 醒 □ 失 眠 □ 多 眠 □ 其 他? 自 理 能 力 （ ADL评 分 ） ： □ 重 度 依 赖 □ 中 度 依 赖 □ 轻 度 依 赖 □ 无 需 依 赖 （ ADL评 分 ≤ 60分 ， 通 知 医 生 ）☆ 专 业 康 复 医 师 评 估 需 求 ： □ 是 （ 通 知 医 生 ） □ 否心 理 评 估 :是 否 属 于 下 列 情 况 :? □ 紧 张 □ 抑 郁 □ 焦 虑 □ 恐 惧 □ 恶 性 肿 瘤 □ 大 手 术 前 焦 虑 、 恐 惧 □ 产 后 抑 郁 □ 临 终 前 恐 惧 □ 慢 性 疼 痛 焦虑 □ 有 重 大 精 神 创 伤 史 □ 有 心 理 评 估 要 求 □ 有 自 杀 倾 向 □ 其 他☆ 有 以 上 情 况 之 一 ， 说 明 有 心 理 问 题 的 可 能 ， 专 业 心 理 医 师 评 估 需 求 :□ 是 （ 通 知 医 生 ） □ 否 。? □ 无 以 上 情 况
? □ 不 适 合跌 倒 风 险 评 估 分 级 ： □ 无 风 险 □ 低 风 险 □ 中 风 险 □ 高 风 险压 疮 风 险 评 估 分 级 ： □ 无 风 险 □ 低 危 □ 中 危 □ 高 危 □ 极 高 危深 静 脉 血 栓 评 估 分 级 ： □ 无 风 险 □ 低 危 □ 中 危 □ 高 危 □ 极 高 危□ 患 者 /□ 家 属 或 陪 伴 者 接 受 健 康 教 育 能 力 评 估 ：◆ 学 习 准 备 ： □ 接 受 □ 漠 视 需 要 □ 没 有 兴 趣 □ 拒 绝
◆ 患 者 语 种 ： □ 普 通 话 □ 本 地 方 言 □ 英 语 □ 日 语 □ 其 他◆ 影 响 学 习 障 碍 ： □ 没 有 □ 语 言 □ 说 话 □ 视 力 □ 听 力 □ 情 感 □ 长 期 疼 痛 □ 智 力 障 碍 □ 其 他◆ 喜 爱 的 教 育 方 式 ： □ 口 头 的 □ 文 字 材 料 □ 看 录 像 □ 听 讲 座 □ 电 话 □ 互 联 网 （ 微 信 等 ） □ 其 他◆ 特 殊 性 需 求 ： □ 无 □ 有 （ □ 读 唇 □ 盲 文 □ 外 语 交 流 □ 身 体 语 言 □ 其 他 ）出 院 评 估 ：◆ 出 院 时 是 否 需 要 及 掌 握 以 下 辅 助 工 具 /仪 器 ： □ 否 ， □ 是 （ □ 轮 椅 ， □ 拐 杖 ， □ 血 糖 仪 ， □ 血 压 计 ， □ 电 子 耳 温计 ， □ 胰 岛 素 笔 /泵 □ 降 糖 药 ， □ 降 压 药 □ 止 痛 药 □ 其 他 ： ）◆ 生 活 自 理 能 力 ： □ 完 全 自 理 □ 部 分 自 理 ， 需 要 帮 助 □ 不 能 自 理 ， 完 全 依 赖 他 人◆ 出 院 时 是 否 有 效 通 需 求 ： □ 无 □ 有 ：◆ 出 院 后 去 向 ： □ 回 家 □ 康 复 疗 养 院 □ 敬 老 院◆ 居 家 条 件 ： □ 无 人 照 顾 □ 家 属 照 顾 □ 邻 居 照 顾 □ 雇 请 照 顾 人
护 理 评 估 小 结 ：提 醒 医 生 重 点 关 注 的 风 险 点 ： □ 疼 痛 □ 心 理 □ 自 杀 □ 营 养 □ 功 能 □ 跌 倒 □ 其 他护 士 签 名 ： 日 期 时 间 ： 医 生 签 名 ： 日 期 时 间 ：
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