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我国肿瘤登记数据显示，女性乳腺癌在2015年有30.4万新发病例和7.0万死亡病例，分别位列女性恶性肿瘤发病谱首位和死亡谱第五位[1]；2020年全球新发乳腺癌226.1万例，死亡68.5万例，乳腺癌已成为全球发病第一位的恶性肿瘤[2]。乳腺癌带来的疾病负担已成为危害我国人群健康尤其是女性人群健康的重要因素之一。 但是，大量循证医学证据表明，乳腺癌筛查可以提高乳腺癌早期诊断率、降低病死率[3]。而得益于筛查及早诊早治的普及，以及治疗水平的不断进步，我国乳腺癌患者5年生存率已大幅提升，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异[4]。 一嘉医课（J-Academy）肿瘤NGS专栏于2021年底开始更新，近期更根据我国常见癌种，以“10问10答” 的形式，陆续分享相关的诊疗知识，以及基因检测在其中的应用。（如需回顾专栏内容，请点击此处。） 今天，我们聚焦在乳腺癌，希望和大家整理乳腺诊疗中 10 个基础知识点，供大家轻松学习乳腺癌相关的基础知识。 1. 确诊乳腺癌的过程中需要做哪些检测？ 2. 乳腺癌的亚型有哪些？ 3. 乳腺癌如何分期？ 4. 常见的治疗方案都有哪些？ 5. 手术之外，还需要辅助治疗吗？ 6. 不能做手术怎么办？ 7. 什么是炎症性乳腺癌 (inflammatory breast cancer; 即IBC)？ 8. 乳腺癌会遗传吗？ 9. 如何监控乳腺癌复发？ 10. 乳腺癌复发了怎么办？会转移到哪儿？ 本文并非专业指南，而是基于个人所知所学的信息分享。文中所提及的诊断检测和治疗方案仅供参考，在实际应用中需要和国内诊疗标准以及患者自身情况相结合。 1. 确诊乳腺癌的过程中需要做哪些检测？ 除了常规的血检、影像检测之外，还需要进行组织活检（注：常规血检中注意碱性磷酸酶，即Alkaline Phosphatase的结果，如果数值较高，考虑骨扫描来排查骨转移的可能）。 组织活检中，可以通过癌细胞的形态为癌症分级。一般来说，等级越低，癌症细胞分化程度就越高，证明它们更趋向于正常细胞，生长和扩散速度相对较慢，患者在治疗后癌症复发的风险会相对较低，即预后会较好。
组织活检中，也可以通过检测生物标志物来为患者选择合适的治疗方案，并筛查患者是否有遗传性乳腺癌的可能。 免疫组化检测
Hormone Receptor, 即HR，包含雌激素受体（Estrogen Receptor; 即ER）和孕激素受体（Progesterone Receptor; 即PR）
（注：虽然可以使用免疫组化检测，但如果结果不明确，需用荧光原位杂交检测确认，后者结果通常更准确，但因操作相对复杂一些，并不是每个病理实验室都有）
（注：根据情况考虑是否需要，譬如说癌症分期，HR和HER2结果等） 临床基因检测
2. 乳腺癌的亚型有哪些？ 通过追溯癌症细胞的起源，可将乳腺癌分为导管癌（最为常见）和小叶癌的组织亚型。同时也可以依据生物标志物的检测来确定乳腺癌的分子亚型。这里主要讲一下后者，为下文的治疗方案做一下铺垫。 HR阳性的乳腺癌是指ER或PR的免疫组化检测结果阳性，意味着癌细胞需要依靠 ER 或 PR 才能生长，因此可以通过内分泌治疗对癌细胞进行有针对性的靶向治疗。同时，HR阳性的癌细胞和HR阴性的癌细胞相比，生长速度较慢。HER2阳性的乳腺癌是指免疫组化或荧光原位杂交检测结果阳性，可使用HER2靶向药物进行治疗。如果HR和HER2检测结果都为阴性，被叫做三阴乳腺癌（ER阴性、PR阴性、HER2阴性），需要依据其他生物标志物检测结果结合化疗来治疗。
图一 3. 乳腺癌如何分期？ 通过肿瘤大小（T = tumor size）、是否扩散到附近的淋巴结（N = nearby lymph nodes）、以及是否转移到身体其他部位（M = metastasis）来为乳腺癌正确分期，对选择治疗方案和癌症预后都有意义。 ●0期：非浸润性乳腺癌，即癌细胞不具备转移能力。 ●I-III期：浸润性乳腺癌，即癌细胞从乳管或小叶扩散到乳房组织或附近的淋巴结。 ●IV期：转移性乳腺癌，即癌细胞已局部转移（腋窝淋巴结），或已远端转移（常见部位包括骨/脊椎、肺、肝、以及脑）。 4. 常见的治疗方案都有哪些？ 有包括手术、消融、放疗在内的局部性治疗，也有包括化疗和基于生物标志物的内分泌治疗、靶向药物治疗和免疫药物治疗在内的全身性治疗。大多数乳腺癌患者都会接受不止一种疗法，通常会将局部性治疗和全身性治疗结合使用，来帮助病人减轻症状、延缓癌症进展、或者降低癌症卷土重来的几率。总体治疗方案也会因为癌症分期的不同而有所调整。 这里总结一下基于生物标志物的各种疗法和使用的乳腺癌患者人群（图二）: （注：信息总结自美国权威国家综合癌症网www.nccn.org）
图二 5. 手术之外，还需要辅助治疗吗？ 对于I-III期（浸润性乳腺癌）患者来说，手术是主要治疗手段，再加入其他疗法为辅助，目标是清除肿瘤，从而达到治愈。 手术前有可能加入辅助治疗（preoperative or neoadjuvant therapy），通常为放疗或是全身性治疗方案，来缩小肿瘤的大小，以便通过较小的手术将其切，有益于保留乳房。同时，通过术前辅助治疗，还可以观察肿瘤对治疗方案如何响应，这个重要信息可以用来帮助选择手术后的辅助治疗方案（postoperative or adjuvant therapy）。术后的辅助治疗主要目的是消灭身体里残余的癌细胞，来降低癌症复发的风险。 全身性治疗主要通过癌症亚型来决定（图三）： （注：信息总结自美国权威国家综合癌症网www.nccn.org）
图三 6. 不能做手术怎么办？ 对于IV期（转移性乳腺癌）患者来说，全身性治疗是主要治疗手段，可以采用以特定顺序进行的多种疗法的组合（见图二和图三）达到防止或延缓癌症扩散的目的。手术在这里多是辅助性治疗，在肿瘤引起疼痛或其他不适症状时可以手术切除肿瘤。 7. 什么是炎症性乳腺癌 (inflammatory breast cancer; 即IBC)？ 炎症性乳腺癌是一种罕见且凶险的特殊类型，多为浸润性导管癌，通常在诊断时就已经是III期或四期。由于癌细胞阻塞了乳房皮肤中的淋巴管，使乳房红肿发热，摸起来并没有肿块，看起来反而像感染和发炎，炎症性乳腺癌的诊断较为困难，通常需要进行皮肤活检，并且在开始任何治疗之前，需要做更多的影像检查以确定是否已经转移到身体其他部分，再确定详细的总体治疗方案。炎症性乳腺癌的癌细胞恶性程度高且扩散快，需要采取更为积极的联合治疗方案。 8. 乳腺癌会遗传吗？ 10个乳腺癌患者中就有1个是遗传性乳腺癌，这些患者在BRCA 1或BRCA 1基因中先天携带突变（即胚系突变），是乳腺癌高风险人群。他们的血亲也有可能携带同样的突变，同时也有可能把突变遗传给下一代。因此一旦确诊，不仅仅对患者本身有治疗和监控的意义，也可以及时对还未罹患癌症的患者家属进行检测和有效干预，为这个家庭减少新乳腺癌患者。 9. 如何监控乳腺癌复发？ 患者在治疗的过程中和治疗后都需要进行常规血检、影像检查，也可以考虑一种叫做”肿瘤微小残留病灶 (Minimal residual disease，即MRD)”的新型基因检测。这种检测通过分析血清中的循环肿瘤DNA (ctDNA)，来对病人的肿瘤是否有复发迹象进行持续监控。MRD也可以依据病人初诊断时的基因突变来进行个人定制，从而达到很高的灵敏度。肿瘤MRD个人定制化检测目前在多个癌种上被证明可以比血清学检测或影像学提前数月发现癌症复发。10. 乳腺癌复发了怎么办？会转移到哪儿？ 乳腺癌复发时，有可能依然在乳腺出现，也有可能在乳腺附近的淋巴结或者腋窝淋巴结出现，也有可能扩散到身体其他部位，常见部位包括骨/脊椎、肺、肝、以及脑。新的治疗方案需要依据新发病灶所在的位置和先前使用过的治疗方案来决定，譬如说如果病灶所在部位先前已经使用过放疗，可能无法进行再进行放疗，但可以考虑进行更多手术。全身性治疗可在手术前作为辅助疗法使用，也可以在无法进行手术时使用（见图二和图三）。肿瘤基因检测专栏 本文作者秦一丹，分子生物学博士。在美国读博时专注于开发基于二代测序技术的新型癌症早筛检测。毕业后在生物技术与医疗界兜兜转转了一大圈，从医疗软件、到健康人群基因筛查在临床上的应用、再到遗传基因病的解读软件搭建，现在专注于临床肿瘤基因检测产品。 因工作关系，她观察并深刻感受到了科研与临床之间、病患与医生之间，在认知上巨大的鸿沟。 希望能通过一嘉医课（J-Academy）平台，持续与临床工作者、科研人员、患者们、家属们分享肿瘤基因检测相关的信息，让彼此有更多的交流机会，均能在这个快速发展的领域中获益。 参考文献： 版权信息 |
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