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上一篇《苏子降气汤》在写道张路玉说“使血随气下…盖血无气引，则血不归经”的时候，我想起一则曾令我无比惊艳的医案，来自赵绍琴的父亲赵文魁： 读到这里，一般人可能不会多想，直接就拟大队清肝泻火凉涩止血药了。但赵老的父亲，可不一般。他给出的药方是： 除了最后两味茅根和鲜藕，看不出这是一张止血方，完全在调气，降气行气，降的是肺胃之气（以降肝气），行气以宽胸止痛。全方针对病机，仅用两味药止血。 这是内伤导致的气机逆乱，如果是外感呢？ 我查阅了最近偶尔读的沈绍九医案，有一则“风寒犯肺，咳而吐血。炙薄荷、苏子、紫苏叶、橘饼、杏仁、厚朴、茯苓、姜灰、白芍、鲜藕”。也是除了鲜藕以及姜用炭灰，这就是一张外感风寒的方子。 看来针对气机逆乱从而气郁化火以致火灼血络而引起的吐血，无论属于出入（外感）问题还是升降（内伤）问题，医家都从调气治气入手。 赵文魁医案，是赵老在上世纪80年代整理出版的，此书赵老的整理和按语都极为精心尽心。赵老本人的医案集大多由学生们整理作按，但赵文魁的医案，每一则，都看得出赵老的全力以赴，那是他这世界上最敬爱的人。 对于上文提到的赵文魁的医案，赵老的按语详实到位且直击要点。他借明代缪希雍来说明其父亲治疗此证的手法为“以降气来降火”。 缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中写了“吐血三要法”，篇幅短小而精悍： （要说明的是，缪希雍原文主题虽为“吐血”，实则适用于一切血证。） 我找来了这本书，缪希雍在其后还补充道，他那个时代治疗吐血的两大弊端：一是专用寒凉而伤；二是不分虚实气血而专用人参。 关于止血不能专用寒凉，元代的罗天益在其《卫生宝鉴》中专门有一篇“泻火伤胃”，就提到某人病衄，医者进苦寒，止而复作，续用苦寒，欲胜其热，数止数作，反复不已，始终不愈。同时病人饮食起居逐渐恶化，言语无声，肌寒恶冷，但又时时躁动且口气臭秽。 罗天益说这是伤到脾胃了，“胃虚则营气不能滋荣百脉，元气不循天度，气随阴化而无声肌寒也”。其总结虽然重点在于损伤中气，但从“躁动”和“口气臭秽”来看，气机被凉遏，瘀血凝于里，热愈结愈甚… 也就是缪希雍在第一点里提到的“血凝则发热恶食”，但他在“血凝”和“发热恶食”的因果之间，没有明确提到“气机”。 我读的古书还很有限，在这不多的阅读中，惟一将“气降则火降”、“专用寒凉则伤中气”、“凉遏致气郁、气郁致热积”，这三点的逻辑线联系起来并明确表达的，只有明末的吴又可。 我之前写过一篇《清热药不清热》，赞叹吴又可境界之高。他仅用一篇短文“妄投寒凉药论”便将这三点串联起来。并且还不止于此，连解决方式也一并告知：①既然气降则火降，那么气行则火泄而热自已；②以通行为治。 对于气行则火泄，人们容易停留在“行气”手法上，这也是吴又可反对的（可参《行气药无用》）。行气药只是令气机流行的其中一个手法，假如病势尚属无形，或实结不甚，那么行气可能奏效。 但倘若实结已甚、气机暴逆，若仅靠行气，不仅无用更易添乱。吴又可给出的方案是“通行”，其文中例举大黄，且将大黄与黄连作对比，说后者守前者走。关于这点，后来的吴鞠通都没整明白。 实际上，这话说得很直白，意思就是大黄能通便。郁热也好实结也好，都能有出口。只要能出去，没有可供凝结在体内的东西，就不可能存在凝结。而黄连之类的清热药，没有这个功效，也就没法形成出口，没有出口而一味寒凉，气机就会凝结于内。 你看王孟英的医案，一定要大便见黑，瘀结已下，方才确定病势得转。如《透转血分之热③》中的医案，“次日衄复至，苔色转黑，孟英曰∶三日不大便，瘀热未能下行也”，孟英加大了润下的力度，“又二剂大解始行，黑如胶漆”…这才邪去正安。 徐灵胎则用鲜生地汁，在《几十味药不如一味》中，我介绍过他的一则医案。用大量鲜地黄绞汁掺少量人参粉，用来止吐血如注。鲜地黄有下瘀的作用，即能令瘀血从大便排出。张仲景的“百合地黄汤”即用鲜地黄汁，且言明服用后“大便当如漆”。 关于止血不能过用凉药，我最初是通过阅读《范文甫专辑》了解到的，他尤为强调“宜行血不宜止血”， “血得凉则凝泣，反致出血不止”，“止血药太凉以致血府瘀滞”。即便急则治其标，也必定同时加活血药如童便三七等。在一则牙衄不止医案中，他还特意加了一味生大黄9克，“借其泻降之力，俾中焦之邪热皆从下泄”。虽然范老未提“气”，但实则句句不离于“气”。 血证无非虚实与气血。对于其中的气虚证，人们容易想到从气入手，以补气摄气为治。但对于气虚以外的病机，眼里似乎就看不到“气”了。我曾感慨过，气行则血行，是中医最基础的内容，但真能将其内刻于心并应机而用的，却实属高难。 有些人一见血证，尤其是还有热象的，就恨不能堆砌所有凉血止血功能的药。但自古以来的中医大家们，在出血和止血之间，眼里心里都能看见“气”。 调气以止血，止血不留瘀，瘀热皆下泄。 实证、气虚，都说了，那么阴虚呢？ 你看缪希雍在“吐血”篇中记载的几则医案，阴虚都不忘用苏子枇杷叶橘红等以“下气”。 沈绍九有则医案，肺燥咳血，用沙参川贝杏仁白芍清润，用三七鲜藕止血，同时，仍不忘咳血的病机之气逆，并用炙冬花和炙紫菀以降肺气。 也许有人会说，止住血解决问题就好啦，但是对于大医们来说，不仅当下止住，并且不再复发；不仅不再以血证的形式复发，并且不会以瘀血的形式停留在身体的任何地方，这才是真正的解决问题。 停瘀导致的诸多经络、脏腑、神志等后续问题，一般不会被识别出与当时的血证有关，这就要求处理血证的医者能在第一时间，手起刀落，干净彻底，不留后患。 |
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