【原】他汀类药物治疗与脑出血

自发性脑出血患者占中国所有卒中患者的20%～30%，虽然其发病率低于缺血性卒中，但致残率和致死率却远高于缺血性卒中。高血压是脑出血最主要的病因，其他病因还包括病理性凝血功能障碍、脑淀粉样血管病变、脑血管畸形、脑部肿瘤等。

脑出血导致的神经功能缺损主要与原发性损伤和继发性损伤有关。前者主要是血肿对周围组织的压迫和破坏，而后者则是出血周围组织通过释放多种细胞因子、星形胶质细胞与小胶质细胞活化、白细胞浸润以及红细胞相关裂解产物的介导，最终造成脑组织重构、脑水肿、细胞破坏、炎症反应、凝血酶活化和血脑屏障破坏。对于无明显诱因的自发性脑出血，现有的内科治疗方案主要是监护生命体征和对症治疗，尚缺乏改善患者转归的有效干预措施。

他汀类药物是目前临床上应用最广泛的降脂药物，主要用于高脂血症的治疗。近年来，越来越多的研究发现，他汀类药物具有多方面非降脂作用，其中包括抑制动脉粥样硬化与血栓形成、缓解器官移植后的排异反应、治疗骨质疏松症、抗肿瘤、抗老年痴呆等。

他汀类药物已广泛用于心血管事件的一级和二级预防，其主要通过降低胆固醇合成限速酶的活性，阻断胆固醇的体内合成，进而达到降低血液胆固醇水平的作用。近年来研究显示，他汀类药物还具有其他多种效应。例如，抑制炎症、活性氧生成和血栓形成，激活内皮细胞，增强一氧化氮利用度，促进血管生成、神经发生和突触形成，上调CD36促进血肿吸收。

虽然他汀类药物与脑出血风险之间的关系仍然存在争议，但目前越来越倾向于认为他汀类药物的使用与脑出血风险之间缺乏相关性，原因可能是对入组患者血压、他汀类药物治疗适应证以及剂量的严格控制。此外，他汀类药物治疗与脑出血患者转归的关系也尚不确定，现有的研究通常存在许多局限性：(1)多为回顾性研究，无法确定患者开始接受他汀类药物治疗的原因；(2)未关注脑出血部位，一些特定部位如脑叶出血的患者接受他汀类药物治疗可能会增高脑出血风险；(3)一些研究显示中小剂量的他汀类药物可能与脑出血患者转归良好相关，因此需要进一步探讨他汀类药物的剂量与脑出血之间的关系；(4)研究主要针对欧洲人群，从而限制了结论的进一步推广。不过，目前比较一致的观点是：发病前已接受他汀类药物的脑出血患者在发病后继续接受他汀类药物治疗对患者转归改善有益。

因此，他汀类药物治疗对于一部分脑出血患者不失为一种选择，具体患者的选择可根据动脉硬化程度及脑出血周围受损组织血流量下降导致的缺血风险等因素综合考虑后决定。

最新的美国自发性脑出血治疗指南认为，目前没有足够的证据推荐在脑出血患者中限制他汀类药物的使用。中国指南同样如此。我们认为，对于脑叶出血患者、脑淀粉样血管病变导致的脑出血患者、血压未得到良好控制以及非他汀类药物所致的极低密度脂蛋白的脑出血患者，在选择他汀类药物治疗时应慎重。

参考文献

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