附件 2
医疗机构手术质量安全管理示意图
器械清点 ( 2 )
器械清点 ( 1 )
麻醉及生命
体征监护
器械准备
麻醉前再评估
手术分级管理管理流程
患者
门急诊
就诊
首诊负责
制度
患者评估
（ 含诊断 ）
急危重
评估
急危重患者
抢救制度
入院
手续
急诊手术
紧急抢救
生命手术
择期 / 限期
手术
患者术前
评估 / 诊断
三级查房
制度
术前讨论
制定手术方案
手术
准备
术前讨论
制度
四级手术术前
多学科讨论制度
重大手术审批
制度
患者知情诊疗
选择制度
术前准备
手术标识制度
麻醉术前访视
制度
外科疾病诊
疗规范 （ 含
手术适应
症 、 禁忌
症 ） 制定
送手术室
术前准备
清单核查
病房手术室
交接制度
麻醉前
手术安全核查
制度 （ 口述核
对 （ 1 ））
手术 手术结束
术后监护
观察评估
出院
出院记录
管理
随访
手术后
并发症
疑难病例讨论制度
围手术期
死亡
死亡病例
讨论制度
手术分级
管理目录
围手术期死
亡病例讨论
管理
手术技术临床
应用论证制度
手术质量安全
评估制度
手术质量数
据库
手术不良
事件个案
报告制度
手术随访制度
是否
手术
内科住院或
门急诊治疗 /
留观
医务人员
入职
手术分级
公示制度
手术分级信息
报告制度
手术培训
管理
手术授权
制度
手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度
紧急状态下超出
手术权限开展手
术的管理制度
手术分级动态
调整制度
三基三严
专科培训
手术质量
监测数据
医疗技术
授权
查对制度
术后治疗
术后 V T E 防治
基础支持治疗
康复治疗 （ 含护
理 、 心理 、 无痛 、
器官康复 、 营养 、
中医 、 药物 ）
医疗机构手术质量安全管理示意图
手术步骤
完成确认
否 是
三级查房
制度
分级护理
制度
值班交接班
制度
新技术新项目
准入制度
危急值报告
制度
危急值报告
制度
临床用血审核
制度
抗菌药物分
级管理制度
护理术前准备
日间手术
（ 占比 ）
手术质量安全专项行动目标
1. 围手术期死亡 、 手术并发
症 、 麻醉并发症等负性事件发
生率进一步下降
2. 非计划重返手术室再手术率
不高于 1 . 8
3. 住院患者手术后获得性指标
发生率不高于 7 . 5
4. 日间手术占择期手术的比例
进一步提高
5. 四级手术术前多学科讨论制
度全面落实
6. 手术麻醉期间低体温发生
率 、 I 类切口手术抗菌药物预防
使用率进一步降低
麻醉并发症和
低体温管理
手术安全核查
制度 （ 口述核
对 （ 2 ））
手术安全核查
制度 （ 口述核
对 （ 3 ））
非计划重返手术
室再手术
获得性指标
I 类切口预防
性抗菌药物
使用
手术医嘱
手术质量安全
管理工作组
科室医疗质量
管理小组
医疗技术临床
应用管理组织
手术意外
应对制度
手术室环境 、 设施设备 、 消防管理制度
（ 定期核查和使用前核查 ）
日间手术目录 患者选择医师授权
术前禁食
禁饮管理
手术无菌操作
手术标本管理
麻醉复苏管理
是
否
手术通知单
人员核对
手术分级管理
制度
医疗质量安
全核心制度
手术分级
管理制度
手术分级管理
督查制度
交接清单
标
识
说
明
手术前
再评估
手术风险
应对或预防
会诊制度
会诊制度
日间医疗组织
架构工作机制
药物使用
抗菌药物 、
凝血药物
四级手术随访
日间手术随访
病历管理制度
信息安全管理制度
难易程度 、 手术风险程度
资源消耗程度 、 伦理风险
手术时限
相关分类
一般情况
疾病严重程度
重要脏器功能
用药 、 凝血
心理 、 营养
术前备血或
自体血准备
通道建立
体位准备
患者去向
评估及决策
医疗质量
管理委员会
术前 术后术中
急诊手术术前
准备清单
手术质量安全专
项行动目标
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