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在生活中，往往普遍存在这样的一种现象：在发生交通事故、或者第三人所导致的侵权行为后，本应当由第三人负担的医疗费用，当事人为了一些不当利益而走医保报销。尚不知，受害人因侵权行为发生的医疗费用由医疗保险报销的部分，若存在恶意套取，情节严重的，则可能涉嫌犯罪行为。
医疗保险基金统筹支付属于社会保险的一种，是受害人履行了保险费缴纳义务后享有的权利。我国社会保险法规定，类似交通事故这样应当由第三人负担的医疗费用，是不纳入基本医疗保险基金支付范围的。
在有第三方承担责任的情况下，用自己的医保报销部分在交通事故等侵权事故中应当由第三人负担的治疗费用，是违反法律规定的。 一、个人医疗保险欺诈行为的情形： (一)将本人的医疗保障凭证转借他人或冒名就医，或者虚构医疗服务、伪造医疗文件谋取医保基金。 (二)重复享受医疗保障待遇;或者将自付或者应当由第三人支付的费用计入医保支付范围。 (三)利用享受医疗保障待遇的机会倒买倒卖，转卖药品，套现或购买其他商品或者获得其他非法利益。 (四)各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。 二、个人医疗保险欺诈行为的法律后果： @个人医保诈骗一般以诈骗罪定罪： 1、医保骗保行为即是通过虚构、伪造或者变造医疗费用、病情等信息，以获得不应享受的医保报销款项，从而非法占有医保基金或他人财物，符合诈骗罪的构成要件。因此，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺骗手段非法占有公私财物，数额较大或者有其他严重情节的，构成诈骗罪。医保骗保行为将被认定为诈骗罪并受到相应的刑事处罚。
2、医保骗保的欺诈行为，一旦达到刑法规定的追诉数额，则属于诈骗罪。故意隐瞒外伤存在第三方责任的事实，从医保基金报销医疗费用，数额较大，其行为构成诈骗罪。 医保诈骗一般以诈骗罪进行立案，诈骗医保金额达到三千元至一万元以上，即可立案。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。各省结合各地的地方经济发展情况，均按照规定的幅度内制定具体的立案标准。 @国家加大医保欺诈行为的打击力度 2022年2月7日，最高人民检察院发布了《关于加强国有财产保护、国有土地使用权出让领域公益诉讼检察工作的通知》。对于国有财产保护领域，包括重大项目建设资金、惠民惠农财政补贴资金、养老基金、医保基金、科研经费等被骗取、冒领。关乎民生热点问题，将加大办案力度，实现市级院层面办案全覆盖。 @医保骗保行为还涉及民事和行政责任。医保骗保行为属于故意提供虚假的保险标的、虚假的保险事故和虚假的索赔文件，违反社会保险法，骗取保险金，还应当承担相应的民事责任。此外，医保骗保行为视情节的不同，还可能触犯《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国医疗保险法》等相关法律法规。 结 语：医疗保险是政府的一项惠民工程，旨在减轻百姓看病的成本，减少家庭负担。在现实生活中，以各种方法骗取国家的医保资金，不仅扰乱了医疗保障体系，实则侵犯了广大人民的切身利益。（作者：王 洪【ID：yfwj-whlawyer】 云南恒志律师事务所） |
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