有关感染性休克的一些认识

meihb 2023-09-04 发布于江苏

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作者：张立明

单位：重庆市人民医院呼吸与危重症医学科

感染性休克的定义

感染性休克又称脓毒性休克。脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克（sepsis shock）是指脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢功能紊乱。提到感染性休克，不得不提及“Sepsis”定义的变迁。Sepsis 1.0的定义是感染或高度可疑感染+全身炎症反应综合征，但这一定义过于宽泛，对脓毒症的诊断可能会存在一些误差。Sepsis 2.0在1.0的基础上增加了20余条诊断指标，但这一诊断标准过于复杂，不适于临床应用。因此，2016年更新了Sepsis 3.0，将脓毒症定义为感染或可疑感染+SOFA评分≥2分，该定义的特点是纳入了“器官功能损伤”的概念，并且SOFA评分≥2分能够更好地评估患者的预后。

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[1]中给出了脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程。首先，感染或疑似感染患者进行qSOFA评分，如果qSOFA评分≥2分，再进行SOFA评分，如果SOFA评分≥2分，则诊断脓毒症。在脓毒症诊断基础上，如果经过了充分的液体复苏，仍然需要使用血管活性药物，或者血乳酸水平仍＞2 mmol/L，则诊断脓毒性休克。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程[1]

2018年Lancet 发表的“脓毒症和脓毒性休克”一文中提到在脓毒症的病因中，社区感染占80%，医院感染占20%；在来源部位中，肺部占64%，腹部占20%，血流占15%，肾及泌尿系占14%；病原微生物方面，革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌大体相当，常见的病原菌主要有金黄色葡萄球菌、假单胞菌、大肠杆菌[2]。

感染性休克的病理生理

1. 体循环阻力下降

感染性休克发生时会产生大量的炎症介质，这些炎症介质会使血管自身调节功能受损，进而导致动脉系统扩张，这些炎症介质主要包括肿瘤坏死因子（直接扩张血管）、白介素-1和前列腺素（影响α受体和直接扩张血管）、一氧化氮（扩张血管、抑制血小板聚集、参与白细胞杀菌作用）等[3]。但目前仍不清楚为何有些患者会产生有效的免疫反应来对抗感染，而有些患者恶化为失衡状态。

2. 心输出量正常或增加

感染性休克患者的心输出量正常或者增加，这主要是因为感染性休克引起动脉系统的扩张，心脏后负荷下降，儿茶酚胺水平增高，患者处于高代谢状态。特别要注意的是，感染性休克患者仍然存在有效循环血量减少和心肌抑制[3]。

3. 肺循环阻力增加

肺循环与体循环血管对炎症介质、儿茶酚胺的反应性不同，导致肺动脉压力增高（轻至中度的肺动脉高压）[4]。

4. 循环高流量与组织缺氧

感染性休克导致的循环高流量与组织缺氧主要是因为：①血流分布的异常：阻力血管舒缩调节功能受损，动-静脉短路开放，有待进一步证实；②线粒体功能不全：细菌毒素、炎症介质影响，正常或高灌注下细胞缺氧[5]。

感染性休克的血流动力学监测

对于感染性休克而言，血流动力学监测非常重要，监测主要包括常规监测、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）、PiCCO、无创心排仪、床旁超声等。

1. 常规监测

常规监测主要包括心率、有创血压、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸等。2019年发表于JAMA的ANDROMEDA-SHOCK研究提示：以乳酸和毛细血管再充盈时间为目标的复苏策略比较在死亡率方面没有差异[6]。这说明乳酸作为一个经典的衡量血流动力学微循环障碍的指标，仍然十分有意义。

2. 肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）

肺动脉漂浮导管直接监测的指标较多，包括：肺动脉楔压、肺动脉压、心内压、心搏量（SV）、心输出量（CO）等，以及额外计算变量，但该方法的操作难度较大，可能损伤较大。2013年的一项荟萃分析纳入了13项研究5686例患者，结果显示肺动脉导管（PAC）不能改善患者病死率和ICU住院时间，这可能与我们的理想状态存在一些差异[7]。个人认为PAC是监测手段，而不是干预和治疗手段，需要研究PAC最佳的指导管理策略，可能有利于更进一步用好PAC。

3. PiCCO

PiCCO监测的指标也非常多，包括SV、CO、每搏量变异（SVV）、全心射血分数（GEF）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）等，其操作难度及并发症适中，目前较为广泛用于临床。

2022年发表的一项荟萃分析评估了PiCCO治疗感染性休克患者的临床效果[8]。该荟萃分析纳入10项研究，包括PiCCO组（350例）和传统CVP组（373例），与CVP组相比，PiCCO组ICU住院时间和机械通气时间更短，且28天死亡率更低。2021年中国的一项对照研究比较了超声与PiCCO评估对感染性休克患者CO及容量反应性的价值，24例患者对CO评估具有良好的一致性，PiCCO测得的SVV与超声测得的下腔静脉变异度（△dlVC）一致性良好[9]。

4. 无创心排仪

无创心排仪是通过胸阻抗法连续监测CO和EVLW，其优点是无创、连续，缺点是监测的指标相对偏少，易受干扰。对于无创心排仪目前仍存在一些争议。2020年J Clin Monit Comput 发表的一项荟萃分析纳入了13项成人研究（共620例患者）和11项儿童研究（603例患儿），结果显示，尽管成人和儿童患者的偏倚都很低，但平均百分比误差（MPE）太高，在临床上是不可接受的。因此该研究得出结论，无创心排不能代替PAC和经胸超声心动图测量心输出量[10]。2022年发表在Crit Care Med的一项荟萃分析纳入29项儿童研究，结果显示：与PAC、PiCCO、心脏超声比较，无创心排的心输出量、心指数平均值均无明显差异[11]。个人认为目前无创心排仪的技术仍需进一步提高，包括监测技术和算法。

5. 床旁超声

在血流动力学监测技术中，床旁超声是后起之秀，但其监测指标非常多，包括下静脉直径变异率、心脏功能、肺水、心包积液、胸水、气胸等。床旁超声的特点是快速、无创、可重复，符合床旁可视化直观理念，还可对病因做出一定的诊断，这是其他血流动力学监测方法不具备的特点。但床旁超声受操作者因素的影响，精准定量的结果不易获取。ICU患者多采取机械通气和卧位，在做床旁超声时，不利于获取非常清晰的标准切面和准确的测值。

2018年发表在Intensive Care Med 的一项荟分析纳入了6361例脓毒症患者，结果发现与对照组相比，经胸超声组28天死亡率明显改善[12]。2022年的一项RCT研究显示，使用超声目标导向治疗的染性休克患者在6小时乳酸改善率、12小时和24小时总累计液体输注量和液体平衡方面具有显著优势[13]。

感染性休克的治疗

感染性休克的治疗参照我国《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》和《脓毒症和脓毒性休克管理国际指南（2021）》[14]。建议：①诊断后尽快使用抗生素，抗生素使用前至少两组血培养。②尽早液体复苏，3小时内30 ml/kg，推荐晶体液。③需使用血管活性药物者，推荐去甲肾上腺素，初始目标：MAP>65 mmHg，乳酸升高者可用乳酸指导复苏。④合并ARDS需机械通气时，建议小潮气量、控制平台压，推荐俯卧位通气（>12 h/d）。⑤1～2小时监测一次血糖，两次血糖>10 mmol/L时启动胰岛素治疗，目标血糖<10 mmol/L。⑥存在消化道出血风险时推荐进行应激性溃疡的预防。

此外，对于感染性休克的治疗仍存在一些争议。例如：

（1）激素的使用：在感染性休克需持续使用血管升压药时可使用激素，去甲肾上腺素0.25 μg/（kg·min）使用时间超过4小时（中等证据）。常用药物及剂量为氢化可的松200 mg/d。主要依据是2018年Intensive Care Med 发表的一项荟萃分析，该研究共纳入了22项RCT研究7297例患者，结果显示：与安慰剂组相比，使用激素的患者在休克持续时间、机械通气时间、ICU住院时间方面均表现出明显优势，但在使用激素后，患者短期和长期死亡率不受影响，且不良事件增加[15]。

（2）血液净化技术：众所周知，血液净化技术可以去除一些炎症介质，调节免疫功能。但在实践当中，血液净化技术（包括含多黏菌素B膜的血液灌流）没有证据显示有益。当感染性休克合并AKI时，肾脏替代治疗的开始时间对死亡率和肾脏恢复没有影响。2018年发表在JAMA上的一项多中心随机对照试验纳入了450例感染性休克患者，结果显示：与对照组相比，多黏菌素B血液灌流组的28天死亡率并无改善^[16]。2020年N Engl J Med 发表了STARRT AKI研究提示：在肾脏替代治疗启动时间，采用积极策略组的死亡率并没有明显下降，而且90天后仍然需要持续肾脏替代治疗的患者也没有明显减少，但积极策略组不良事件发生率高于标准策略组[17]。

（3）免疫球蛋白：免疫球蛋白目前不推荐常规使用（低质量证据）。没有确切的循证依据证明免疫球蛋白能够改善生存率。2018年Intensive Care Med 发表的一项RCT研究发现，在需要机械通气的重症肺炎患者中使用免疫球蛋白并没有缩短机械通气时间，也并未降低28天全因死亡率[18]。2019年发表的一项荟萃分析发现，使用免疫球蛋白可以缩短脓毒症和休克患者的机械通气天数和住院时间，并降低死亡风险[19]。但该证据质量不高，仍需要进一步证实。

小结

感染性休克是以感染为起源，逐渐累及全身各系统的综合征。感染性休克等于感染+脏器功能损伤+休克。对感染性休克病理生理认识的提高，有助于提高救治成功率。血流动力学监测不可或缺，建议选用可及、可用、准确的方法；监测是基础，分析指导治疗是根本，建议动态分析，多项数据综合分析。免疫失衡是感染性休克的重要病理生理改变，但目前免疫治疗尚未取得根本性进展，仍需进一步研究。

参考文献

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