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今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2023年8月 第39卷 第8期 作者姓名：倪晓田，刘铭 通讯作者：刘铭 作者单位：同济大学附属东方医院产科 基金项目：浦 东 新 区 卫 生 健 康 委 员 会 学 科 建 设 项 目 （PWZzk2022-11）；浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目 （PW2021D-10） 摘要：紧急子宫颈环扎术是治疗妊娠中期无痛性子宫颈扩张和（或）胎膜膨出的一种产科常用紧急干预措施，目前在国内外均已开展。该手术存在一定技术难度，且可能合并胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、子宫颈撕裂等并发症。因此，临床医生对如何简便、有效地回纳膨出的胎膜常存在困惑，在评估手术获益和风险时亦面临困难，难以准确预测妊娠结局。文章通过梳理紧急子宫颈环扎术的临床证据和手术实施要点，以期为临床医生实施紧急子宫颈环扎术提供参考。 关键词：紧急子宫颈环扎术；子宫颈机能不全；妊娠结局；风险预测 子宫颈环扎术（cervical cerclage）是一种常见的手术操作，旨在为弱化的子宫颈提供机械支撑，以达到防治因子宫颈机能不全导致妊娠中期流产及早产的目的。子宫颈环扎术因手术指征不同，可分为以病史为指征、以超声为指征和以体格检查为指征的子宫颈环扎术。以体格检查为指征子宫颈环扎术，又称为紧急子宫颈环扎术（emergency cervical cerclage，ECC），或救援性子宫颈环扎术（rescue cervical cerclage），是一种在无临产、感染或胎盘早剥等情况下，治疗妊娠中期子宫颈扩张和（或）胎膜膨出，延迟分娩孕周的有效干预措施［1］，但该手术可能增加未足月胎膜早破（PPROM）、急性绒毛膜羊膜炎、子宫颈撕裂等风险。产科医生常对ECC的术前评估、临床疗效和手术实施要点存在一些疑惑。因此，本文将围绕ECC的临床证据和实施要点一一论述，以期为临床提供更多参考。 1951年，Shirodkar首次在巴黎的国际研讨会上公开讲述了一种治疗子宫颈机能不全的手术，引起了不小的轰动。1955年，发表了关于子宫颈环扎手术的相关论文［2］，该手术通过上推膀胱和直肠，将环扎线置入接近子宫颈内口的子宫颈组织中，从而预防子宫颈机能不全患者再次发生孕中期流产。与此同时，McDonald开始利用荷包缝合子宫颈组织的方法救治孕中期无痛性子宫颈扩张的孕妇。1957年，McDonald［3］发表了70例子宫颈环扎术的病例分析，认为子宫颈环扎术显著改善了子宫颈机能不全患者的妊娠结局，即后来的McDonald术式。这两种术式经过多种改良后沿用至今，在实施ECC时两种术式均可使用，但以McDonald术式居多。 ECC适宜人群和手术时机选择各个文献报道不一，除了与不同地域早产儿救治水平不同有关外，更取决于手术医生掌握紧急子宫颈环扎技术的熟练程度以及医患双方对早产儿尤其是超早产儿的救治态度。对于单胎妊娠，2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）建议对妊娠24周前子宫颈扩张＜4cm的病例可考虑实施ECC［4］，但对于更严重的子宫颈扩张情况未作推荐。2022年英国皇家妇产科医师协会（RCOG）推荐ECC可以施行至27+6周［5］。以上建议均参考回顾性研究，证据等级不高。对于双胎妊娠，2019年SOGC指出在胎儿具有存活能力前出现子宫颈扩张＞1cm建议实施ECC［4］，2020年的一项随机对照试验（RCT）结果进一步支持了该项推荐。几大国际权威指南对ECC的最大子宫颈扩张程度虽然没有限定，但较多的文献证据表明无论单胎双胎，子宫颈扩张程度均与不良妊娠结局密切相关。2021年Schneider等［6］通过130例妊娠中期子宫颈扩张孕妇的回顾性分析，发现子宫颈扩张＞5cm时28孕周前分娩的比例显著升高（33.3% vs. 5.3%，P＜0.01）。国内学者进行的双胎合并无痛性子宫颈扩张病例的回顾性研究发现：子宫颈扩张≥4cm时28孕周前分娩的风险显著升高（OR=7.92）［7］。因此，当子宫颈扩张程度较大时，ECC虽然仍可能有益于延长分娩孕周，但临床疗效显著下降。这一点术前评估时应与孕妇沟通。对于ECC的实施时机几大指南并无明确限定，多数研究者将ECC限定在入院后24h内进行，但也要权衡子宫颈扩张、宫缩以及感染等情况综合考量。在排除阴道炎、绒毛膜羊膜炎等情况下，于发现子宫颈扩张和（或）胎膜膨出24h内实施ECC可以取得较为理想的效果。 ECC的禁忌证包括绒毛膜羊膜炎、临产、持续阴道流血、PPROM、胎儿窘迫、致死性胎儿畸形、死胎等［5］，这与预防性及治疗性子宫颈环扎的禁忌证一致。尽管子宫颈扩张和（或）胎膜膨出的病例更易合并感染、宫腔内微生物侵入，亚临床羊膜腔感染往往不能明确，而进一步明确诊断需行羊水穿刺和羊水培养。有研究提示，ECC前行羊膜腔穿刺术可能有利于发现亚临床羊膜腔感染和减少无效ECC治疗［8］，但亦有研究表明，羊膜腔穿刺后实施ECC较未行羊膜腔穿刺的病例分娩孕周和妊娠间隔显著缩短［9］。现有的研究均非RCT研究，且病例数有限。因此，尚无充分依据证实ECC前行羊膜腔穿刺术的临床疗效。2019年SOGC对ECC前行羊膜腔穿刺没有明确推荐，但认为羊膜腔穿刺可能有助于减少无效ECC，可能通过减少羊水量以利于羊膜囊回纳。2022年RCOG指南也不支持ECC前常规行羊膜腔穿刺术，但对于怀疑羊膜腔感染的病例，行羊膜腔穿刺术可能有助于决定是否行ECC，羊膜腔穿刺本身似乎并不增加孕28周前分娩的风险［5］。考虑到羊膜腔穿刺后等待羊水检测结果的过程中存在PPROM、感染、分娩启动等风险，目前，并不建议在紧急子宫颈环扎术前常规进行羊膜腔穿刺。 需要强调的是，ECC的实施要由有经验的高年资产科医生与患者沟通后实施，手术实施与否应充分尊重孕妇的决定。另外，在选择ECC适宜人群时，除了考虑所在中心ECC团队的能力和经验外，还应考虑该中心是否具备极早产儿甚至超早产儿救治能力，这也是减少无效救治的关键点。如果不具备ECC手术实施及整体管理经验，或不具备极早产儿抢救能力，应给孕妇充分咨询并提供转运至可以实施综合救治的早产中心。 ECC的难点之一，是如何避免出现严重的手术并发症，尤其是术中发生胎膜破裂者。术中为充分暴露子宫颈组织，必须将膨出的羊膜囊复位到宫腔。羊膜囊的复位方法主要分为两类，即非侵入性和侵入性方法。 3.1 非侵入性方法 由Scheerer等［10］报道，术中孕妇可取Trendelenburg体位（头低臀高位），利用重力复位羊膜囊，此过程中可加用子宫松弛药物，如吲哚美辛栓100mg纳肛。若体位改变后羊膜囊不能回纳，可再通过Foley尿管向孕妇膀胱内注入生理盐水250mL，膀胱充盈后会压迫子宫颈前唇，使羊膜囊自然回纳至宫腔内，此时可在完全暴露子宫颈后实施ECC术。这种方法不接触胎膜，能够保留部分子宫颈黏液栓，一定程度上是有效的。但术中膀胱充盈后可能会减少手术视野的暴露和手术操作空间，在一定程度上增加ECC的难度。 3.2 侵入性方法 临床操作中常用的是湿纱布，其缺点是：纱布表面粗糙，上推羊膜囊时可能会因为表面摩擦而增加胎膜损伤风险，且收紧环扎线时可能无法快速取出纱布。但笔者在临床实践中发现用湿纱布回纳羊膜囊导致胎膜破裂的情况较少出现，这与术者的手术技巧、操作的熟练程度相关。近年来还有学者使用表面光滑的器具复位羊膜囊，如Foley导管球囊、特殊单腔球囊等。Debby等［11］将Foley尿管球囊注射30mL生理盐水后直接进行羊膜囊复位，待缝扎结束排空球囊并收紧缝线后取出尿管，这类羊膜囊回纳的方法也有较多临床医生使用。Son等［12］在2015年报道了一种羊膜囊推送复位导管球囊并应用该球囊对103例子宫颈扩张≥1cm的孕妇实施了ECC，无一例术中发生胎膜破裂。该球囊具有操作简单、安全、并发症少等优势，可考虑推广应用。 除上述复位羊膜囊的方法外，临床上也有采用超声引导下经腹羊膜腔穿刺术，通过减少羊水量和降低羊膜腔的压力使胎膜自然回缩到宫腔，或者在抽出部分羊水后借助器具复位羊膜囊，以降低胎膜破裂的风险。通常抽出的羊水量为150～250mL，可进行羊水细菌学检查。目前，尚缺乏临床证据证实这种方法复位羊膜囊和改善妊娠结局的有效性［13-14］，因此并不做推荐。 目前，子宫颈环扎“成功”或“失败”的衡量标准不统一。有研究者等将子宫颈环扎术后28孕周前分娩定义为“环扎失败”［15］；也有学者在分析预测指标时将32孕周前分娩作为“妊娠不良结局”［16］。ECC失败的主要危险因素包括：20孕周前发生子宫颈扩张［17］、初次妊娠、有妊娠中期流产史的多胎妊娠、子宫颈扩张≥4cm、胎膜膨出至阴道、白细胞计数和C反应蛋白升高等［16］。以上因素和感染指标在临床中容易获得，且与ECC术后不良妊娠结局密切相关。2012年Fuchs等［16］通过分析85例胎膜膨出孕妇ECC术后的妊娠结局，尝试建立一种通过风险因素评分预测妊娠结局的方法，其中初次妊娠、有妊娠中期流产史的多胎妊娠、子宫颈扩张、胎膜膨出于阴道、白细胞计数≥13.6×109/L和C反应蛋白＞15mg/L对应的分值和总分值对应的早产风险见表1～2。这种预测方法方便直观，但不同的研究评价妊娠结局的标准不一、风险因素不一、部分指标界值不统一，如白细胞计数和C反应蛋白的界值，有研究认为，白细胞计数≥14×109/L和C反应蛋白＞40mg/L与术后2周内分娩相关［18］。因此，需要在大样本的病例分析基础上才可能建立临床应用价值较大的预测模型，以上研究可以为我们进一步探索ECC术后预测模型提供借鉴。
此外，胎儿纤维连接蛋白（fFN）作为预测自发性早产的重要指标，也与ECC术后不良妊娠结局相关。Suff等［19］研究发现：当fFN≥200μg/L时，ECC后28d内分娩的阳性预测值为47%，阴性预测值为83%；而当fFN≥500μg/L时，ECC后28d内分娩的阳性预测值为60%，阴性预测值为73%，然而fFN定量检测在国内并未得到广泛应用。羊水生化指标异常包括羊水中检测出白介素（IL）-6升高、过氧化物酶、乳铁蛋白、葡萄糖-6-磷酸异构酶、脂质运载蛋白-2、淋巴细胞胞浆蛋白1等也与不良妊娠结局相关［20］，但目前羊膜腔穿刺并不是ECC术前常规操作，其预测妊娠结局的价值也需要进一步验证。 5.1 手术的有效性 对于ECC，目前报道的临床研究仅少数为RCT研究，其中一项由Althuisius等［21］2003年发表。该研究共纳入23例病例，其中13例接受ECC和吲哚美辛治疗，10例接受卧床期待治疗，结果显示：ECC和吲哚美辛联合治疗组分娩孕周较卧床期待组显著延迟［（29.9±8.4）周 vs.（25.9±4.3）周］，孕34周前早产率较卧床期待组显著下降（53.85% vs.100%，P=0.02）。2015年Ehsanipoor等［22］对1项RCT研究和9项队列研究进行了系统综述，共纳入757例病例，结果显示：ECC与新生儿生存率提高（71% vs. 43%，RR=1.65）和妊娠天数延长（平均33.98d）显著相关，这一数据被2022年RCOG指南引用并作为推荐ECC的依据。 ECC对双胎合并无痛性子宫颈扩张同样有效。另一项由Roman等［23］2020年发表的RCT研究共纳入30例无痛性子宫颈扩张1~5cm的双胎病例，其中17例接受ECC联合吲哚美辛和抗生素治疗，13例接受期待治疗，结果显示：ECC联合吲哚美辛和抗生素治疗组较期待治疗组分娩孕周［（29.05±1.7）周 vs.（22.5±3.9）周，P＜0.01］和诊断至分娩间隔孕周［（8.3±5.8）周 vs. （2.9±3.0）周，P=0.02］显著延迟，围产儿死亡率显著下降（17.6% vs. 77%），该研究因ECC联合吲哚美辛治疗临床效果显著提前终止。基于此项RCT研究和多项回顾性研究、Meta分析，2019年SOGC推荐双胎合并无痛性子宫颈扩张＞1cm的孕妇接受ECC治疗［4］。双胎与单胎相比，ECC术后妊娠结局的改善可能不如单胎。Hulshoff等［24］进行的一项系统分析表明：与单胎相比，双胎ECC术后延长妊娠天数更短（36.5d vs. 52.4d），分娩孕周更早（28.3周 vs. 30.3周），但围产儿生存率无显著差异（77.7% vs. 74.5%）。 与病史指征环扎、超声指征环扎相比，ECC术后分娩孕周更早，这一点国内外均有相关文献报道［25-26］。Nelson等［25］回顾性分析了133例子宫颈环扎病例，结果发现：ECC组较病史指征环扎组、超声指征环扎组分娩孕周显著提前［（29.3±7.2）周 vs.（35.9±5.1）周 vs.（34.2±5.9）周，P＜0.05］。此外，ECC术后PPROM（64.7% vs. 19.3% vs. 38.5%，P＜0.05）和羊膜腔感染（42.9% vs. 1.4% vs. 18.2%，P＜0.05）发生率较病史指征环扎组、超声指征环扎组显著升高［26］，提示感染和炎症也是影响妊娠结局的重要因素。 因此，目前对于ECC延迟单胎、双胎妊娠中期无痛性子宫颈扩张患者分娩孕周的临床疗效已经达成共识，ECC术后双胎的分娩孕周可能比单胎提前。与病史指征子宫颈环扎术、超声指征子宫颈环扎术相比，ECC术后PPROM、羊膜腔感染发生率显著升高，这在与孕妇及家属沟通、临床管理中均应引起重视。 5.2 手术的安全性 ECC并发症包括围术期并发症（术中及术后24h内发生）和术后并发症。围术期并发症中最重要的是PPROM。ECC术中须将膨出的胎膜回纳入宫腔，不当操作易导致术中发生PPROM，特别是胎膜膨出较严重的病例。据报道单胎和双胎ECC术中发生PPROM的比例分别为2.6%和4.8%［27-28］，这就要求术者熟练掌握操作要点，术中轻柔操作，忌反复操作。术后并发症主要包括PPROM、羊膜腔感染、阴道流血、子宫颈撕裂等。ECC术后PPROM的发生率较一般孕妇显著升高［29］。1991年Treadwell等［30］分析了482例ECC的妊娠结局，发现PPROM的发生率为38%，当子宫颈扩张＞2cm时PPROM的发生率高达75%。子宫颈扩张＞2cm的孕妇较子宫颈扩张≤2cm者羊膜腔感染发生率显著升高（41.7% vs. 5.7%，P＜0.005）。2020年Chatzakis等［31］通过Meta分析比较了ECC治疗和期待治疗孕妇的妊娠结局，结果显示两组间PPROM和绒毛膜羊膜炎的发生率无显著差异。因此，ECC术后发生PPROM和绒毛膜羊膜炎的风险可能与子宫颈扩张相关，而与施行ECC无关。ECC术后阴道流血一般为少量阴道流血，但若术后宫缩较强导致子宫颈撕裂，也可发生阴道流血较多的情况，据报道其发生率为2.3%［27］。子宫颈撕裂主要发生在临产后未及时拆除子宫颈环扎线，因此，建议及时拆除子宫颈环扎线，并于产后常规探查子宫颈完整性。另外，有报道子宫颈环扎术增加败血症风险（OR=14.21）［28］，虽然其发生率较低，但应引起重视。 总之，目前的证据支持对妊娠中期无痛性子宫颈扩张和（或）胎膜膨出孕妇实施ECC治疗，虽然手术存在一定的难度和风险，但只要选择适宜人群，掌握手术要点和技巧，由有经验的高年资医生实施手术并加强围手术期的管理，整体风险相对可控，临床上也已经较普遍开展［32-33］。对于妊娠结局的预测，目前缺乏有效的指标或模型，需要我们进一步的研究及探索。 |
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来自： 芦苇漫漫 > 《宫颈机能不全、宫颈病变》
