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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(6)：633-638 DOI：10.19538/j.fk2023060113 【引用本文】李健鑫，陈真，漆洪波.加拿大妇产科医师学会《产后出血和失血性休克（2022）》指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(6)：633-638. 作者：李健鑫，陈真，漆洪波 基金项目：重庆市科卫联合攻关工程项目（2023GGXM005）；重庆市科卫联合医学科研项目（2022QNXM049） 作者单位：重庆市妇幼保健院 重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科，重庆 400010 通讯作者：漆洪波，电子信箱：qihongbo728@163.com  产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）一直是导致全球孕产妇死亡的重要原因。传统的产后出血定义为：胎儿娩出后24h内，阴道分娩失血量≥500mL或剖宫产后失血量≥1000mL。加拿大妇产科医师学会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）综合了部分发达国家的数据，发布了《产后出血和失血性休克（2022）》指南，对出血量进行了校正分析。目前PPH的发生率约为10%［1-2］，且呈逐年上升的趋势，其中最主要的原因是子宫收缩乏力［3］。SOGC对2012—2021年关于产后出血的相关文章进行分析后，在2022年更新了该指南，为我们预防、识别和治疗产后出血提供了更多的参考，对降低失血性休克的发生率，同时减少不必要的干预措施、缩短住院时间、降低医疗成本提供帮助。该指南通过以下几个方面提出了PPH的预防和管理模式：个体化的风险评估；预防措施；药物治疗；手术治疗；严重PPH的管理。最后强调了团队配合和管理的重要性。本文对该指南进行解读如下。 该指南推荐强度及证据质量评估见表1。
1 个体化的风险评估 指南推荐1：建立个体化的产后出血风险评估表，并在整个分娩过程中持续更新（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤、凝血功能障碍是导致产后出血的主要原因。产后出血的发生往往有迹可循，研究发现，60%的产后出血发生前至少有1个可识别的产前或产时危险因素［4］。所以减少产后出血的关键在于预防，早期评估这些危险因素（见表2）至关重要。孕产妇入院后就应建立个体化产后出血风险评估表，并在整个分娩过程中持续进行。
指南推荐2：重视围产期的贫血并积极治疗（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：围产期的贫血［血红蛋白（Hb）＜110g/L］导致孕妇对失血的耐受性下降，同时低血红蛋白会减少子宫肌层供氧、引起子宫收缩乏力。此外，围产期贫血主要为缺铁性贫血，患病率达到41%左右，在不发达国家中可能更高［5］。而铁是肌细胞中产生三磷酸腺苷（ATP）的必要辅助因子，铁缺乏本身也会导致子宫收缩乏力。产前检查发现贫血，常提示铁缺乏已经较严重了，故建议在孕前即进行血红蛋白和血清铁蛋白的检测，妊娠28周时再次评估。治疗首选口服铁剂，治疗2周后Hb增加小于10g/L，可考虑改为静脉补铁治疗［6］。贫血也会导致产后抑郁、泌乳量下降、疲乏等，故产后3个月内建议持续补铁治疗。当Hb小于80g/L，无论是否有贫血的症状，均应考虑静脉补铁。 指南重点推荐1：风险评估表中应包含对该孕产妇最大允许失血量的估计（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：在风险评估表中应包含对该孕产妇最大允许失血量（maximum allowable blood loss，MABL）的估计，MABL可参考简化公式如下： 该公式使用孕妇最近的血红蛋白水平作为基础血红蛋白（Hbi），结合孕妇体重（Wt，kg），可个体化计算估计孕妇的耐受失血量［7-8］。特别需要注意基础血红蛋白≤70g/L的孕妇，根据公式计算出其MABL为0mL，所以分娩前须尽量提升患者的基础血红蛋白水平，以减少围产期对失血的不耐受及不良情况的发生。 2 PPH的预防措施 指南重点推荐2：分娩过程中的失血量不能靠估计，必须准确定量（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：必须在准确记录出血量的前提下进行产后出血的分期及管理。传统的失血量统计方式往往存在很大的误差，估算的失血量并不准确。部分孕产妇即使生命体征依然平稳，但失血量却已达到产后出血的标准。此时过度依赖生命体征监测会导致对PPH治疗的延误，增加不良结局的发生。我们应准确测量分娩过程中常用消毒巾、纱布等物品的干重，并记录在表格中，便于任何时候进行查阅、计算，还需排除羊水对出血定量的干扰。在准确计量后对产后出血的孕产妇进行分阶段管理（见表3）［9］。
指南推荐3：积极管理第三产程产妇，如果在分娩后30min内胎盘不能自然娩出，需采取措施帮助胎盘娩出（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：通过早期识别及干预可以预防严重产后出血并发症的发生，减少不必要的干预措施和住院事件的发生，降低卫生保健系统的成本。SOGC自2000年首次提出第三产程管理后，随着研究进展，目前认为第三产程管理的关键点在于促进宫缩、延迟断脐、娩出胎盘。近年延迟断脐相关研究增加，越来越多的随机对照试验证实延迟断脐并不增加PPH风险。此外，尽早的母婴皮肤接触是缩短第三产程的独立因素。Gülmezoglu等［10］在Lancet发表的回顾性研究分析显示，积极的脐带牵引只能缩短4~6min的第三产程、减少＜30mL的失血量，且存在脐带撕裂、胎盘部分脱离、子宫内翻等风险。更好的选择是控制性脐带牵引，即在胎盘出现剥离征象后再配合宫缩进行牵引［11］。大多数胎盘（95%）会在胎儿娩出18min后自行娩出，但仍有部分胎盘短时间不能顺利自行娩出。Leduc等［12］的一项大型回顾性研究数据分析显示在第三产程30min内娩出胎盘的产妇失血量更少，而大于30min娩出胎盘则出血、输血风险增加3倍以上。如果胎儿娩出后30min后胎盘仍未娩出，可采用脐内注入缩宫素（20U配30mL生理盐水）或米索前列醇（800μg配30mL生理盐水）或麦角新碱（200μg配30mL生理盐水），以及静滴缩宫素、舌下含服米索前列醇等方法，都可帮助胎盘娩出。若出血多应立即人工剥离胎盘，必要时行清宫术。无充分的证据推荐人工剥离胎盘后常规使用抗生素。 3 PPH的药物治疗 指南重点推荐3：缩宫素可用于PPH低风险产妇的预防，也可用于PPH的治疗；单次最大剂量应为3U静脉快速推注，或10U肌注（推荐强度：强；证据质量：高）。使用缩宫素4min内反应欠佳或持续出血的产妇应加用二线宫缩剂（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：积极管理第三产程的关键在于用宫缩剂加强子宫收缩。越来越多的回顾性研究证实，缩宫素与安慰剂、米索前列醇、麦角新碱或卡前列腺素相比，更有效、副反应更少，是预防和治疗PPH的首选药物（一线治疗药物）。但需注意因子宫下段的缩宫素受体较宫体少，所以缩宫素对子宫颈无明显收缩作用。对于低危产妇，缩宫素任何给药途径都有效［13］；如果是高危产妇，应首选静脉滴注（见表4），可进行快速输注（最大速率1U/min）持续4min、或者采用4U缩宫素加入100mL液体中快速滴注，而后改为7~15U/h静脉输注维持，以维持子宫收缩。更大量的缩宫素应用并不会带来更多益处，故使用缩宫素4min内反应欠佳或持续出血的产妇应加用二线宫缩剂［14］。缩宫素半衰期短，应用过程中可能存在短暂的血流动力学变化和对心脏的副反应，主要是冠状动脉血管收缩引起的ST段压低，因此需要严格控制快速静滴的剂量和时间。
指南重点推荐4：舌下含服或口服米索前列醇用于预防和治疗产后出血（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：当初始的措施并没有有效控制出血时，失血量的记录和生命的体征变化有助于我们判定PPH的进程。及时使用二线宫缩剂、双合诊子宫按摩、排空膀胱（导尿），清除子宫下段及子宫颈内积血有助于子宫收缩。二线宫缩剂可选择米索前列醇、麦角新碱或卡前列素氨丁三醇。目前米索前列醇有多种剂型，如100μg、200μg，可选择舌下、口服、口腔、阴道和直肠给药，其中200μg舌下或口服给药（不超过400μg）起效最快、生物利用度高、副反应较小，而直肠给药的生物利用度最低。米索前列醇的主要副反应是寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻。麦角新碱和卡前列腺素作为二线宫缩剂的使用存在一定限制。麦角新碱是刺激子宫和血管平滑肌收缩的药物，需警惕在贫血和低血容量的情况下使用可能诱发冠状动脉血管痉挛和心肌缺血，同时禁用于高血压患者，或服用抗人类免疫缺陷病毒（HIV）药物的患者，如非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂。卡前列腺素主要引起子宫和肠道平滑肌收缩，常见的副反应包括恶心、呕吐、腹泻和发热，还可引起支气管痉挛，故哮喘患者禁用。米索前列醇、麦角新碱、卡前列腺素和氨甲环酸之间的对比见表5。
指南推荐4：氨甲环酸可作为产后出血的辅助药物，或者产后出血高危患者的预防药物（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：PPH的预防、治疗中还包括氨甲环酸的应用。氨甲环酸是一种抗纤溶剂，可抑制纤溶酶原对纤溶酶的活化，静脉注射其半衰期为2h，常见副反应包括恶心、呕吐、腹泻、癫痫发作、深静脉血栓形成和肺栓塞。Xia等［15］和Sentilhes等［16］分别发表的2项独立的大型荟萃分析，以及Brenner等［17］完成的一项随机对照试验显示，使用氨甲环酸1g静脉滴注可减少失血量、降低子宫切除率和孕产妇病死率。宫缩剂联用氨甲环酸可用于PPH高危人群的预防使用。 4 PPH的手术治疗 积极处理出血的同时进一步寻找出血原因，检查宫腔内有无血凝块、胎盘组织残留及有无软产道裂伤。排除存在宫缩乏力及胎盘因素后，麻醉下充分检查软产道（或手术检查子宫瘢痕、切口情况），并对损伤进行修补。 子宫内翻是比较罕见但可危及生命的并发症。主要临床表现是阴道剧烈流血、阴道内出现肿物和血管迷走神经性晕厥。一旦发生，产妇可迅速发生低血容量性休克，应立即尝试复位，若不能及时复位，则考虑手术治疗。在此过程中除使用血管升压药物维持生命体征外，还可使用硝酸甘油松弛子宫、稳定血流动力学。 指南推荐5：发生轻、中度产后出血时，可使用宫腔球囊压迫（推荐强度：中；证据质量：中）。 解读：针对轻、中度PPH，除药物外，还可选择宫腔球囊压迫，一般球囊注水300~500mL、保留8~24h。但由于安置球囊后可能影响对出血量的判断，并增加感染风险，子宫填塞球囊后需密切关注产妇的生命体征以便及早发现病情变化。 指南推荐6：若药物及宫腔球囊压迫均不能止血，应及时进行手术治疗（推荐强度：强；证据质量：高）。缝扎创面、子宫或髂内动脉结扎和子宫动脉栓塞都是有效的干预措施（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：如果之前的措施不能有效控制出血，应及时进行手术干预。在进行术前准备时，应持续双合诊压迫止血。可选择的有效干预措施还包括子宫B-Lynch缝合、荷包缝合、子宫动脉和髂内动脉的结扎及栓塞，以及子宫切除术。子宫B-Lynch缝合和荷包缝合都是通过缝线压迫止血，研究显示对95%的顽固性子宫收缩乏力有显著效果。子宫动脉结扎可以暂时减少子宫供血，而非切断子宫血供，在子宫峡部（剖宫产切口下方2~3cm）进针，缝扎子宫动静脉及部分子宫肌层，缝扎要点在于充分下推膀胱，防止缝扎对膀胱和输尿管的影响；也可根据具体的出血来源进行针对性缝扎，如子宫动脉上行支或子宫动脉下行支，其中子宫动脉下行支的缝扎目的是为了减少子宫下段及子宫颈的血供，但缝扎过程也需进一步下推膀胱以避免输尿管损伤，建议缝扎子宫动脉下行支后行尿路造影或膀胱镜评估输尿管的通畅程度。双侧髂内动脉结扎对控制产后出血（包括子宫切除术后）非常有效，根据病例报道汇总成功率在75%以上［18］。结扎髂内动脉需游离腹膜后髂内动脉分支，对术者操作技能和手术经验有较高要求，双侧髂内动脉结扎可减少盆腔血流，结扎后侧支血管的建立可防止盆腔缺血，Singh等［19］根据病例汇总分析90%的妇女可保留生育力，术后约6个月内可恢复月经和子宫远端动脉血流。 子宫或髂内动脉栓塞也是高效止血手段之一，出血更少、用时更短，但仅限用于血流动力学稳定的患者，且需要放射科共同参与。子宫动脉栓塞用于出血严重和（或）预计手术治疗困难的病例，也可用于子宫切除术后的持续出血病例。 指南推荐7：重度PPH病情不稳定患者应及时行子宫切除（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：发生重度PPH时，子宫切除术可有效挽救产妇生命，但行全子宫切除还是次全子宫切除，目前尚无有力的数据支持，需要根据出血来源以及产妇个体情况进行评估决断。切除子宫后，DIC、酸中毒、低体温等仍可能引起持续性出血，可选择腹腔内纱条填塞24~48h，以争取更多复苏时间。 5 严重PPH的管理 指南推荐8：严重的产后出血需多学科共同管理，明确分工及职责（推荐强度：强；证据质量：高），由1名经验丰富的医生进行统筹管理，定期进行产后出血的模拟训练，可有效改善救治效果（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：严重的产科出血的复苏管理包括PPH处理、低容量休克的治疗，团队应包含产科医师、麻醉医师、护理团队和输血科团队，多学科团队合作管理。团队要明确各个人员的角色分工及责任，其中关键组成部分是一名训练有素的“指挥者”，能带领组织团队建立起结构化的沟通模式、标准化的救治模式。强有力的团队合作和沟通，以及在任何危急PPH发生后的经验总结和模拟训练，均能持续改善PPH的救治水平。 指南推荐9：复苏措施应包括双静脉通路，持续心电图、血氧饱和度、血压等监测，留置导尿管，保温和扩容等（良好实践点）。如果产妇失血已接近最大允许失血量，没有合并凝血功能障碍时应优先给予4U红细胞悬液（推荐强度：强；证据质量：中）。 解读：初始的复苏包括，双静脉通路，持续心电图、血氧饱和度、血压、体温等监测，留置导尿管，保温和扩容等。氧流量控制在8~10L/ min可减缓组织缺氧的发生，保持产妇干燥，使用加热毯或空气加热器，并对输注液体加温有助于保持体温稳定。扩容可使用乳酸林格液，比例约为每失血1mL输注乳酸林格液1~2mL。但无论是过多的胶体液还是晶体液均可能导致凝血功能受损，且尚无有效证据支持失血后立即使用胶体液扩容更有效。 指南推荐10：严重产后出血发生后，若缺乏及时的实验室结果参考，可以按比例输入红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板（1∶1∶1或2∶1∶1）（推荐强度：强；证据质量：中）。 解读：PPH高危产妇应在入院时就完善血型、抗体鉴定及交叉配血。当发生PPH需要输血，不合并凝血功能障碍时，应优先输注红细胞，紧急输血的最佳选择是O型、RH（D）及Kell均阴性的血液。现尚无必须进行输血的绝对血红蛋白标准，即使失血量巨大，大部分孕产妇仍能维持正常生命体征，故近年来对于输注红细胞悬液的阈值在不断调整，自2003年提出在血红蛋白80g/L以下时输注，到近年来70g/L以下、甚至50g/L以下，这个阈值在未来仍然会随着研究的不断更新而改变。目前建议对于是否输血的判断应基于产妇生命体征的变化和持续精准出血量的统计，当出血到达500mL、1000mL、1500mL（轻度/中度/重度）的节点时，需及时评估产妇是否耐受、是否需输血治疗。在此过程中，应关注低血压、心动过速、少尿和精神状态改变这些明确的低血容量性休克征象，并积极治疗，提防“致死三联征”（凝血异常、酸中毒和低体温）的出现。 PPH的救治是一个积极、持续的过程，实验室结果仅代表抽血时的情况，一味等待实验室结果，只会延误治疗、影响救治效果。若持续出血超过15mL/min、或出血接近MABL、或出现低血容量休克征象，即使无实验室结果支持也应及时输血治疗，不合并凝血功能障碍时建议输注4个单位红细胞［20］，并建议在活动性出血期间使血红蛋白维持在70~90g/L。 当已输注4U红细胞，仍有活动性出血，评估失血量明显大于MABL和（或）发生凝血功能障碍时，应及时启动大量输血方案（massive hemorrhage protocol，MHP），按比例输入红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板（1∶1∶1或2∶1∶1）可有效降低产妇病死率［21］。 指南推荐11：产后出血达到中-重度时，应动态监测血纤维蛋白原水平，＜2g/L时及时进行补充（推荐强度：强；证据质量：高）。 解读：在活动性出血期间，血小板尽量维持在75×109/L（至少50×109/L）之上，而输注血浆维持凝血国际标准化比值（INR）＜1.8，同时纤维蛋白原≥2g/L（必要时输注纤维蛋白原），并且启动MHP后动态监测血栓弹力图有利于减少血液制品的输注［22］。凝血功能异常时，常合并低钙血症，启动MHP后需要维持钙离子（电离钙测定最佳）＞1.16mmol/L，补充钙离子可选择葡萄糖酸钙或氯化钙，需动态监测红细胞、凝血功能、电解质水平、生命体征等变化［23］。 6 指南总结 限于卫生经济条件的差异，对PPH的救治流程在不同国家、地区略所不同，汇总各国实践经验，该指南提出了管理PPH的标准化方法要点：（1）对每例孕产妇进行风险评估，包括计算MABL。（2）采用标准化方法收集、称重并准确计算失血量。（3）院内建立管理策略，包括MHP方案。（4）急救车储备好药物和用品。（5）定期进行多学科协作的培训和模拟演练。（6）汇总分析重大PPH事件。（7）讨论反思不良事件。 同时我们还需认识到严重PPH的发生会对产妇及其家属造成巨大的创伤，医务人员需要在救治PPH过程中和治疗结束后，保持与产妇或其家属的沟通［24-25］。 参考文献滑动预览 |
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