最全总结：围术期甲亢危象的诊断和处理

*仅供医学专业人士阅读参考

一文读懂。

要点

· 甲状腺风暴是一种危及生命的情况，其特征是长期未经治疗或未充分治疗的甲状腺功能亢进患者出现明显的甲亢症状。  

· 它可能由突然停用抗甲状腺药物、感染或手术等急性应激事件触发。  

· 在清醒的患者中，神经系统、心血管系统、体温调节和胃肠功能异常是主要的临床表现。 

· 在麻醉状态下的患者中，术中体征可能仅限于发热、心动过速和房颤，这使得诊断更加困难。 

· 术中甲状腺风暴的鉴别诊断应包括败血症、恶性高热、神经阻滞剂恶性综合征、血清素综合征、嗜铬细胞瘤和抗胆碱能综合征。 

· 围手术期管理应包括一般支持性措施（通气道、呼吸、循环和体温管理），以及特定的药物干预措施（β受体阻滞剂、抗甲状腺药、碘和糖皮质激素）。

导言

关于术中识别和处理甲亢危象，即甲状腺风暴，存在较少的文献。由于该病症的罕见性和麻醉情况下甲状腺风暴的各种非特异性临床表现，及时诊断和治疗仍然具有挑战性但非常重要。本教程将重点介绍这种罕见但危及生命的甲亢并发症，提供一种逐步的支持性和药物治疗方法，并指导围手术期患者的优化处理。

定义

· 甲亢、甲状腺功能亢进和甲状腺风暴是三种不同的临床情况，不应混淆使用。 

· 甲亢是一种根据循环甲状腺激素水平增高来进行生化诊断的疾病。

· 甲状腺功能亢进是甲状腺激素在组织中不适当激活引起的一组体征和症状，应被视为甲状腺功能亢进的临床表现。

· 甲状腺风暴是一种急性危及生命的内分泌紧急情况，类似于甲状腺功能亢进的过度表现。

基本甲状腺生理学

甲状腺的主要功能是将碘转化为甲状腺激素：前甲状腺素（T4）和生物活性三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺细胞将碘和酪氨酸结合形成T3和T4。正常的甲状腺产生约80%的T4和20%的T3。大部分T3由外周组织中的碘代谢酶对T4进行酶促去碘作用而产生。甲状腺受到垂体前叶的控制，垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH）并促进T3和T4的产生。TSH是作为对释放自下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）的响应而从垂体前叶产生和释放，并通过下丘脑-垂体门静脉系统传送到垂体。下丘脑还可以通过释放生长抑素来抑制TSH的分泌，这与生长激素的抑制机制相同。血浆中的游离T3和游离T4对下丘脑和垂体发挥负反馈调节作用以调节循环水平。

发病率和死亡率

关于甲状腺风暴的大部分流行病学数据来自日本和美国的全国调查。甲状腺风暴的发病率为每年每10万人0.20至0.76例。非甲状腺手术后术中和术后甲状腺风暴的报告很少，文献中在1930年至2018年间仅发现了24例病例。由于广泛使用抗甲状腺药物在手术前达到甲状腺正常状态，这种术中紧急情况的罕见性增加了。尽早诊断，甲状腺风暴的死亡率在10%至30%之间。

临床特征

甲状腺功能亢进的症状包括耐热性下降、心悸、焦虑、疲劳、体重减轻、肌无力，女性可能伴有月经不规则。临床发现可能包括震颤、心动过速、眼睑下垂和湿热皮肤。甲状腺风暴的临床表现特点是非特异性迹象，从体温调节功能障碍到甲亢性心脏病（表1）。

临床表现

人们对甲状腺风暴发展的确切机制了解不足。甲状腺风暴发生在未被诊断或未控制的甲状腺功能亢进或甲状腺毒症，并存在诱发因素。与急性应激期间观察到的情况类似，甲状腺激素引起细胞反应加强。游离激素增加或突然增加导致对儿茶酚胺的反应增强。

据推测，甲状腺激素的快速增加而不是实际激素水平的高低导致甲状腺风暴的发生。无论甲状腺功能亢进和甲状腺毒症的病因如何，在诱发甲状腺风暴时都必须存在某种触发因素，然而，在多达30%的患者中无法确定触发因素。

触发因素

甲状腺风暴可能在未经治疗或控制不良的甲状腺功能亢进情况下发展，但更常见的是由急性事件引起。

文献中描述了几个诱发因素或触发因素，包括突然停用抗甲状腺药物、感染、手术（甲状腺和非甲状腺）、外伤、子痫前症、分娩、重度孕吐、糖尿病酮症酸中毒以及急性碘过载（放射性碘治疗、对比剂中的碘和口服碘）（表2）。

诊断

甲状腺风暴的诊断具有挑战性，因为临床特征非特异且罕见。由于从甲亢到甲状腺风暴存在严重程度连续变化，使得诊断更加困难。没有实验室指标能够明确诊断甲状腺风暴。

在清醒的患者中，甲状腺风暴的临床表现包括高热、精神状态改变（易怒、谵妄、精神病、昏睡、昏迷）、低血压、心动过速、心律失常以及胃肠功能和肝细胞功能障碍（表1）。

然而，在全身麻醉状态下，无法检测到精神状态的改变和胃肠道功能障碍。心动过速有很多原因，可能是疼痛、意识、血容量不足、出血、药物副作用或膀胱扩张的表现。

体温升高和呼气末二氧化碳增加可能是败血症、恶性高热、神经阻滞剂恶性综合征、5-羟色胺综合征、嗜铬细胞瘤或抗胆碱能综合征的迹象。在全麻状态下，也有描述了患者不发热的非典型表现。在行剖宫产术中使用腰麻时，出血和激素变化可能掩盖了甲亢症状，使得围手术期诊断更加困难。

当全麻患者发生术中心动过速或发热时，应该采取逐步诊断的方法（见图）。首先要考虑发热和心动过速的鉴别诊断（表3）。

诊断工具

某些诊断工具可以帮助在清醒的患者术前和术后期间诊断甲状腺风暴。1993年描述的Burch和Wartofsky评分体系（BWPS）利用非特异性特征来预测甲状腺风暴的可能性。BWPS已广泛应用于甲状腺风暴的诊断超过20年。

BWPS主要侧重于中枢神经系统紊乱，然而，在全麻患者中无法检测到这些紊乱。2012年，日本甲状腺协会提出了诊断标准（Akamizu诊断标准），其中将甲状腺功能亢进作为前提条件。推荐使用这两种评分体系来评估清醒患者的情况以增加诊断准确性。这些诊断标准有助于提供一个系统性的框架来思考诊断。

然而，我们不必严格遵循这些标准有两个原因。首先，甲状腺风暴的诊断部分是排除其他可能性的诊断。例如，败血症伴多器官功能衰竭的患者在BWPS评分中可能超过45分，但这并不能证明其为甲状腺风暴。其次，对于任何因严重甲状腺功能亢进引起器官衰竭（尤其是心力衰竭）的患者，治疗甲状腺风暴是合理的。

因此，即使患者在BWPS评分中未达到45分以上，启动甲状腺风暴治疗可能是明智的。

术中甲状腺风暴的管理 

一旦初步诊断为甲状腺风暴，及时开始治疗至关重要。甲状腺风暴的治疗选项扩展了用于无并发症甲亢的治疗方法。以下阐述的治疗原则基于临床经验、病例研究、2016年日本甲状腺学会指南以及2016年美国甲状腺学会指南。

管理原则可以分为一般考虑和特殊考虑（表6），其中包括：

（1）考虑和排除鉴别诊断，

（2）如果可能是甲状腺风暴，实施“ ABCs of the Convulsing Hot Hormonal heart”（表6），以及

（3）对于难治性病例考虑甲状腺切除术，在甲状腺风暴合并急性肝衰竭时考虑血浆置换。

壹

术前优化

如果在预手术期间确诊为甲亢或甲状腺中毒，并计划进行择期手术，建议手术和麻醉推迟，直到患者在临床和生化上达到甲状腺功能正常的状态。达到甲状腺功能正常的状态可能需要从6周到18个月不等的时间。在与内分泌学家协商后，患者应在最初的4至6周进行随访，然后在第3个月、第6个月以及每年进行一次随访。

在紧急手术的情况下，可能无法进行优化，应预期并充分准备围手术期甲状腺风暴。预处理药物包括β受体阻滞剂（静脉注射普萘洛尔0.1-0.15 mg/kg）、抗甲状腺药物（口服丙硫氧嘧啶200-400 mg）和皮质类固醇（静脉注射氢化可的松300 mg）。

在可能的情况下，区域麻醉和周围神经阻滞优于全身麻醉。如果手术操作不允许使用区域麻醉技术，请继续使用全身麻醉，并确保插管反应减弱，镇痛和麻醉深度适当，并进行平稳的苏醒和拔管操作。

对于甲状腺风暴应保持警惕，包括术后护理期；因此建议将患者监测在特别加护病房中。

在清醒患者中，甲状腺风暴仍然是一个难以诊断的疾病。在麻醉状态下的患者中诊断更加具有挑战性，并且药物治疗选项仅限于几种静脉给药的药物。对于清醒的患者，BWPS和Akamizu的诊断标准应该成为麻醉医师评估的一部分。当术中接受全身麻醉的患者出现心动过速和发热时，应考虑到包括甲状腺风暴在内的鉴别诊断。

本文来源：新青年麻醉论坛