|
甲亢，全称甲状腺功能亢进症，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。本文主要依据《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）》和《甲状腺功能亢进症基层合理用药指南》，梳理了甲亢的诊断、鉴别和治疗要点，以供学习。  甲亢的诊断 01 分类[1] 按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。 原发性甲亢： 属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。其中，Graves病约占所有甲亢的80％。 中枢性甲亢： 又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。 按甲亢程度分：临床甲亢和亚临床甲亢。 02 诊断与鉴别[1-2] 1.甲亢诊断标准： · 怕热多汗，多食易饥，大便次数增多，体重下降等高代谢症状，伴心悸、手颤、烦躁失眠、易激惹等； · 甲状腺肿大或甲状腺结节； · 血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）升高。 具备以上3项，排除非甲亢性甲状腺毒症，诊断甲亢即可成立。 注意：部分不典型甲亢病例可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、肝脏转氨酶升高，低钾周期性麻痹，老年患者可表现为淡漠型甲亢。少数患者可以无甲状腺肿大。 2.Graves病诊断标准： ①甲亢症状和体征； ②甲状腺弥漫性肿大； ③血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高； ④眼球突出和其他浸润性眼征； ⑤胫前黏液性水肿； ⑥TSH受体抗体（TRAb）阳性。 在以上标准中，①-③项为诊断必备条件，④-⑥项为诊断辅助条件。 3.鉴别诊断 病因鉴别诊断：多结节性毒性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢； 非甲亢性甲状腺毒症的鉴别诊断：桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。另外，妊娠期甲亢需与妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。 不同类型甲亢的临床鉴别要点：  基层医疗机构转诊建议[1] 01 紧急转诊 甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。 1.甲状腺危象 · 去除诱发因素； · 高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物； · 吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱； · 抗甲状腺药物(ATD)、β受体阻滞剂、氢化可的松治疗。 2.ATD致粒细胞缺乏症 · 患者如出现中性粒细胞计数<0.5×109 / L，应考虑发生粒细胞缺乏症。 · 立即停用ATD； · 消毒隔离、预防感染； · 静脉应用广谱抗菌药物； · 使用粒细胞集落刺激因子。 3.低钾性周期性麻痹： · 立即补钾治疗； · 有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅助呼吸； · 避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。 02 普通转诊  当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院： · 基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断； · 甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等； · ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案； · 需要131I或手术治疗； · 甲亢性心脏病； · 妊娠期甲亢； · 甲状腺结节，需要明确结节性质； · 甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。 甲亢的治疗[1-2] 甲亢治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化（这里治疗主要是指Graves病）。 01 药物治疗 抗甲状腺药物（ATD）以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂辅助对症治疗，起到迅速控制症状的作用。甲亢的常见治疗药物如下图：  丙硫氧嘧啶（PTU）肝毒性大于甲巯咪唑（MMI），故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者可选择美托洛尔。 1.抗甲状腺药物（ATD） ATD适用于各种类型的甲亢： · 病情较轻，甲状腺轻至中度肿大的患者； · 青少年及儿童、老年患者； · 甲状腺手术后复发，又不适用于131I治疗者； · 手术前准备； · 作为131I治疗的辅助治疗。  2.β受体阻滞剂  02 放射治疗 适应证： · 甲状腺肿大Ⅱ度以上； · 对ATD过敏； · ATD治疗或者手术治疗后复发； · 甲亢合并心脏病； · 甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少； · 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； · 拒绝手术治疗或者有手术禁忌证； · 浸润性突眼。 禁忌证：妊娠和哺乳期。 03 手术治疗 适应证： · 甲状腺肿大显著(>80g)，有压迫症状； · 中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； · 胸骨后甲状腺肿； · 细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或怀疑恶变； · ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期(4-6个月)实施。 禁忌证： · 合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者； · 孕早期(1-3个月)和孕晚期(7-9个月)。 由中国继续医学教育网编辑整理 参考文献： [1].甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128 [2].甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-519. |
|
|
