喻嘉言治疗耳鸣经验

        喻昌，字嘉言，是清代著名医家。其著作《寓意草》中，有丰富的耳鸣临床医案。书中“面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意”一案，系治疗以耳鸣为主症的医案，该案医理丰富，论述详细，方药俱全，最具丰富的临床价值。总体来讲，“面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意”一案主要有三方面价值：

​

（喻嘉言著此书于崇祯16年—1643年）

（1）阐述耳鸣的病理机制，《寓意草·面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意》载：“阴气走下窍，而上入于阳位，则有窒塞耳鸣之候。”九窍据阴阳而分，上窍属阳，下窍属阴，阳气行上，阴气走下，此人身升降之机，逆之则病，喻昌开篇即言九窍生理之常，以常衡变，阴阳逆乱，阴气上入阳位，阳气下走阴位为九窍病之机理。喻昌言：“阴气至上窍，亦隔一膜，不能越出窍外，止于窍中有声，如蛙鼓蚊锣。”阴阳无形，虽法其于此，必依于人身，故又落实于脏腑之上，肾主闭藏，肝司疏泄，肾气之泄，因于肝也。肾虚火动，阴气上逆为耳鸣之病机。何以年老之人多有耳鸣、耳聋诸疾，喻昌言：“故人当五十以外，肾气渐衰于下，每每从阳上逆”，以肾气下衰，摄纳失司，故阴入阳窍。”该思想并不新颖，似乎脱胎于朱丹溪的“相火论”，但在文章中，喻昌又明确驳斥了朱丹溪的思想，对朱丹溪的治法进行了扬弃（下详），那么是否可以理解为这是一种否定之否定的过程呢？

（朱丹溪是金元四大家之一，其主要思想“相火论”对后世影响很大。）​

（2）耳鸣与耳聋的疾病鉴别，《寓意草·面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意》载：“（耳鸣）然较之聋病，一天一渊。” 清代中医学对于人体解剖取得了较大的突破，《寓意草·面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意》就载有“膈膜”一词，即现代医学鼓膜。喻昌联系耳窍解剖结构“膈膜”，鉴别耳鸣、耳聋，指出聋病者，窍壅膈膜，遮蔽外气，不得内入所致，治法以开窍为主。历代方书中所运用的石菖蒲、麝香等药，以及外填内攻等法，都是为耳鸣所设，简要概括耳聋专病专药和主要治法。鸣病，阴气不自收摄，越出上窍，而老年人多肾虚，故耳鸣多发，治法当以降逆气。喻昌反对以治少壮耳聋药，及发表散气药，兼以补阴治疗耳鸣，认为此乃误治，百无一效，喻昌从病因、病机、治法、方药四个方面对于耳鸣、耳聋的鉴别，影响了后世鸣聋混治的局面，其精确的论述，使晦涩不明之难题得以迎刃而解。

（3）确立耳鸣的治法组方思想，《寓意草·面论大司马王岵翁公祖耳鸣用方大意》所载耳鸣方主要药味有磁石、地黄、龟胶、五味子、山茱萸5味，（朱丹溪所有的礞石滚痰丸喻昌亦认为有效但不推荐，其原因是礞石与磁石功效相似，并且此方伤脾胃）喻昌运用药组分析的思维结合君臣佐使的配伍规律对于方中药物进行了解读，据文衍义分析喻昌所论可以得出，全方以磁石为君药，发挥主要作用，喻昌言：“全以磁石为主，以其重能达下，性主下吸，又能制肝木之上吸故也。”磁石质重，以镇摄为用；地黄、龟胶为臣药，属于滋阴药组，喻昌言：“地黄、龟胶群阴之药辅之”，辅，辅助之意，协助君药。五味子、山茱萸为臣药，属酸收药组，喻昌言：“五味子、山茱萸之酸以收之，令阴气自旺于本宫，不上触于阳窍”，阐释治法思路， 以镇摄、补阴、酸收为法，配伍用药，补阴下达，镇摄止逆，磁石属金石之品，色黑入肾，重镇下达。喻氏此案理法方药一以贯之，统论九窍为病之共性，实在阴阳之乱；以内声、外声、膈膜之论，辨耳鸣、耳聋之不同；遵阴阳调和之法，使阴气守其位司其职，不上触清阳之窍。

​

（磁石归肾经，能潜能纳，喻嘉言将其作为治疗耳鸣主药）
      总的来说，喻嘉言治疗耳鸣的经验与如今主流的将病因归于风热、痰热、肝火、脾虚、肾虚的认识不同，如果有机会，希望能在临床上逐渐探索验证其经验，为耳鸣这一难治病提供新的诊疗思路。

附文：
面論大司馬王岵翁公祖耳鳴用方大意
人身有九竅。陽竅七。眼耳鼻口是也。陰竅二。前後二陰是也。陽氣走上竅。而下入於陰位。則有溺泄腹鳴之候。陰氣走下竅。而上入於陽位。則有窒塞耳鳴之候。故人當五十以外。腎氣漸衰於下。每每從陽上逆。而腎之竅開於耳。耳之聰司於腎。腎主閉藏。不欲外泄。因肝木爲子。疏泄母氣而散於外。是以謀慮鬱怒之火一動。陰氣從之上逆。耳竅窒塞不清。故能聽之近不礙。而聽遠不無少礙。高年之體。大率類然。然較之聾病。一天一淵。聾病者。其竅中另有一膜。遮蔽外氣。不得內入。故以開竅爲主。而方書所用石菖蒲麝香等藥。及外填內攻等法者。皆爲此而設。至於高年。陰氣不自收攝。越出上竅。此理從無一人會及。反以治少壯耳聾藥。及發表散氣藥。兼帶陰虛爲治。是以百無一效。不知陰氣至上竅。亦隔一膜。不能越出竅外。止於竅中有聲。如蛙鼓蚊鑼。鼓吹不已。以故外入之聲。爲其內聲所混。聽之不清。若氣稍不逆上。則聽稍清。氣全不逆上。則聽全清矣。不肖悟明此理。凡治高年逆上之氣。屢有奇效。方中大意。全以磁石爲主。以其重能達下。性主下吸。又能制肝木之上吸故也。而用地黃龜膠羣陰之藥輔之。更用五味子山茱萸之酸以收之。令陰氣自旺於本宮。不上觸於陽竅。繇是空曠無礙。耳之於聲。似谷之受響。萬籟之音。尚可細聆。豈更與人聲相拒。艱於遠聽耶。此實至理所在。但醫術淺薄之輩。不能知之。試觀人之收視