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贾海忠教授亲传弟子 跟诊心得 选录编号：125 笔记作者：张诗晗 记录日期：2021-09-20 病历记录 [基础信息] 张某，女，71岁，复诊 [图片、音频、视频记录]
[病例记录：2021-09-20 初诊] Ø 主诉及症状： （1）头晕； （2）醒后入睡困难； （3）肺动脉高压，病程4月； （4）气短； Ø 现病史： 患者4月前于阜外医院例行体检，超声心动示主肺动脉内径偏宽，右肺动脉开口明显增宽，左肺动脉开口偏细，印象诊断：中度肺动脉高压。口服安立生坦片、阿魏酸钠片、螺内酯治疗。服药后出现气短。 6月26日于阜外医院行超声心动检查，见右心增大；三尖瓣少量反流。 8月30日出现头晕，血压80/50mmHg。氨氯地平减为半片，血压仍低，后减为1/4片，收缩压105mmHg，头晕。于北医三院急诊行脑CT检查，未见异常。停服苯磺酸氨氯地平片。 9月7日于北京大学第三医院查超声心动，示：主动脉瓣轻度反流；LVEF76%；右室收缩功能正常；下腔静脉内径及呼吸变化率正常。 Ø 既往史： 高血压11年，口服苯磺酸氨氯地平。 Ø 中医四诊： 左脉弱，右脉弦，舌暗，面色黄暗 Ø 诊断 头晕，肺动脉高压 [治疗方案1， 2021年09月20日] 处方：升解通瘀汤加减 生黄芪 20g 党参 20g 桔梗 6g 知母 6g 生山萸肉 30g 三棱 15g 莪术 15g 升麻 6g 柴胡 3g 生地 10g 当归 10g 桃仁 20g 红花 10g 甘草 6g 炒枳壳 10g 赤芍 10g 川芎 10g 川牛膝 10g 大腹皮 30g 冬瓜皮 30g 茯苓皮 30g 14剂 早晚饭后半小时温服 师父按语 [肺动脉高压诊断问题] 单侧动脉增宽并不一定是肺动脉高压，可能是先天性两侧血管不一样，一侧肺动脉压高是一侧肺的原因，如果肺没有问题，那就是天生的，不需要治疗。 [气短] 气短是神经功能紊乱导致。 相关知识拓展 [肺动脉高压] 肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH）是指肺动脉压力异常升高的一种血流动力学状态,并非是一种独立的疾病,而是包括多种临床情况的病理生理学状态。肺动脉高压既可来源于肺血管自身的病变,也可继发于其他心、肺或系统性疾病。肺动脉压力的异常升高导致右心负荷增大,进而产生右心功能不全,从而引起一系列临床表现。其诊断标准为：在海平面,静息状态下,右心导管检查测肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure,mPAP）≥25mmHg。 肺动脉压力与肺血管阻力 1.肺动脉压力是指肺动脉血管内测量点与大气压的压差，其准确数值需要将测压导管（即右心导管）置入肺动脉进行测量。正常成年人静息状态下mPAP 8～20mmHg，平均为14mmHg。因此，mPAP 超过20mmHg 即应考虑存在异常，即使未达到肺动脉高压诊断标准，也需随访观察。 2.肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）是肺循环血流动力学中的一个重要概念，由右心导管测量值中计算而得，计算公式为：PVR=（mPAP-PAWP）/CO，在临床上可反映肺循环中的压力-血流关系。PVR 最常用单位为wood 单位（WU），即mmHg/（L/s）。 肺动脉高压共分为5 大类,动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和（或）低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）及多种未明机制所致肺动脉高压。近年来,虽然肺动脉高压的临床分类也不断更新,但这五大类的总体框架没有明显变化,这一分类方法从病因或发病机制、病理与病理生理学特点及治疗的角度考虑,具有临床实用性。 动脉性肺动脉高压是一大类具有特征性肺动脉病变的疾病,主要累及肺小动脉（直径＜500μm）,其特点包括肺小动脉中层肥厚、内膜增殖与纤维化、外膜增厚等。PAH 包括特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension,IPAH）、可遗传性肺动脉高压、药物或毒素诱导的肺动脉高压、疾病相关性肺动脉高压四个亚类。肺动脉病变被认为是这类患者发病的关键环节,因此,针对肺动脉病变的新型治疗药物也主要适用于这类患者。动脉性肺动脉高压的诊断标准 动脉性肺动脉高压的血流动力学定义除满足前述mPAP≥25mmHg 的PH 诊断标准外，还需符合肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）＜15mmHg，肺血管阻力＞3WU。限定PAWP＜15mmHg 以排除毛细血管前肺动脉高压，包含肺血管阻力的指标以除外无肺动脉病变的肺动脉压力增高。 左心疾病相关性肺动脉高压是由于左心功能不全及心脏瓣膜病引起肺静脉压力增高,导致肺动脉压力被动性升高,从而产生肺动脉高压；某些患者由于肺动脉压力持续异常,可同时继发肺小动脉血管重塑。 第三大类肺动脉高压是由于缺氧以及肺部疾病本身产生的解剖或功能性因素继发肺动脉压力增高,这类患者的肺动脉压力多数为轻中度增高,但合并肺动脉高压可显著降低患者预后。 第四大类为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,以肺血管内机化性血栓阻塞、肺动脉管腔狭窄或闭塞为主要特点。目前认为,急性肺栓塞患者的血栓未能完全溶解,或反复血栓栓塞,血栓逐渐机化,阻塞肺血管床,引起肺动脉解剖和血流动力学异常,导致肺动脉高压。 临床上还有一些混杂因素或机制尚不清楚的肺动脉高压,这些肺动脉高压被统一列为未明的多因素机制相关肺动脉高压。 肺动脉高压的临床诊治通常包括以下环节： （1）根据临床症状、体征及初步检查疑诊肺动脉高压。 （2）通过辅助检查进一步明确是否存在肺动脉高压。 （3）进行一系列检查,鉴别肺动脉高压的类型或寻找可能的病因。 （4）通过右心导管检查,明确血流动力学诊断与病情评估。 （5）根据不同类型及病情评估情况,选择相应治疗方案。 （6）患者随访与治疗方案的调整。 临床病例 女性，36 岁，主诉“活动后呼吸困难1 年余”。初步病史采集：1 年余前患者无明确诱因开始出现活动后呼吸困难，步行上3 层楼有气短，偶有心悸，休息后可缓解。无胸痛、咯血、黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰。曾在外院予“氨茶碱、地高辛”等治疗，症状无好转。近2 个月无明显诱因症状较前加重，缓慢步行上2 层楼症状即明显。发病来，饮食一般，体重无明显变化。 既往体健，个人史、家族史无特殊。 根据初步采集的病史资料,初步诊断思路需要考虑以下问题： 【问题1】该患者活动后呼吸困难的症状，应从哪些疾病思考和鉴别？思路：从病因上分析,呼吸困难最常见的原因是肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难,其他原因如血源性、神经精神因素或肌病因素等。其中肺源性因素包括气道疾病、肺实质、肺间质、肺血管及胸腔病变,心源性呼吸困难包括各种原因的心脏衰竭、心包疾病等。临床上需要结合患者起病与进展特点、诱发因素、伴随症状仔细鉴别。该患者缓慢起病、渐进发展,与活动密切相关,无其他明确伴随症状或病史,需要重点怀疑肺源性与心源性疾病,尤其是间质性肺疾病、肺血管疾病、心功能不全。 呼吸困难 呼吸困难是感觉空气不足、呼吸费力的一种常见临床表现。概括地说，基本有三大类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难，其他原因包括血源性、神经精神因素或肌病因素、功能性如体弱等。有时呼吸困难的原因是多方面的，尤其是老年人，经常既有心脏疾病，又有呼吸系统疾病，临床上需要仔细判断其主次程度，选择相应治疗方案。 【问题2】根据以上诊断思路，下一步查体需要重点注意哪些方面？ 思路：查体重点与我们的诊断思路密切相关,因此,针对该患者需要重点注意心肺系统的体征,包括肺部啰音、血管杂音、心音强度变化、心脏杂音等。是否有左或右心衰竭的相应表现,包括颈静脉怒张、肝-颈回流征、下肢水肿等。另外,一般性查体项目如呼吸频率、心率、口唇是否有发绀、是否有杵状指等,对于病情评估有重要价值。 查体情况 T 36.5℃，P 98 次/分，R 20 次/分，BP 115/60mmHg，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，呼吸稍急促，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率98 次/分，律齐，P2 增强，三尖瓣区可闻及3/6 级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾不大，移动性浊音阴性。双足背轻度可凹性水肿。 引用自《内科学 呼吸与危重症医学分册》 个人心得 诊断不明确，滥用西药引起的副反应，首先要优化西药。 编辑：都亚军；校对：张楠。  |
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