|
王孟英有则回阳救逆的医案，行文和用药都很简洁，但我出于印象深刻，分别在《伤寒温病破执》和《沈绍九治下虚咳喘》这两篇文章中，引用过这则医案。 病人年近八十，冬月伤风，面赤气逆，烦躁不安。孟英处方为：东洋人参、细辛、炙甘草、熟附片、白术、白芍、茯苓、干姜、五味、胡桃肉、细茶、葱白。 并解释说，这就是喻嘉言笔下的“伤风亦有戴阳证”，不能用寻常的伤寒法，若误投表散，必一汗亡阳。 王孟英文中虽提到了此属真武、四逆法，但处方明显已有变异。那么是不是如王孟英所言，与喻嘉言的用方有关呢？ 王孟英医案和著述中，经常提到喻嘉言，可见他广泛深入地学习过喻嘉言的著作，后者对他影响颇深。我最近阅读《寓意草》时，不由得逐一读出他俩之间的渊源。 喻嘉言在书中记录了两则关于戴阳证的医案： 一则是老人外感后头面甚红，喻嘉言说这是下元虚惫，阳浮于上，与在表之邪相合，所谓戴阳之证也。因阳已戴于头面，不知者更行表散，则孤阳飞越，危殆立至。 并说从古至今，只有明代的陶节庵立法甚妙，以人参附子等药收拾（收纳、拾回，古文实词）阳气，归于下元，而以葱白透表以散外邪，如法用之即愈，万不宜迟。 确实，如喻嘉言所言“用之即愈”，王孟英医案中就是“一剂而瘳”。 可惜喻嘉言这则医案里的病人没有那么好的福气，听信了他医之说，服用表药，“顷刻阳气升腾，肌肤栗起”，接着“又顷刻寒颤咬牙，浑身冻裂而逝”，先是阳越，而后阳亡。 另一则医案的病人出于喻嘉言的坚持，得以延命。此人亦病伤风咳嗽，未有发热，自觉急迫欲死，呼吸不能相续，头面赤红，躁扰不歇，脉豁大而空。喻嘉言急急处以人参附子等回阳药，病人不以为然，到了日落后，阳气愈发外越，慌乱不能自支，方才连忙服药，得以稍宁汗出，后再服一剂，汗止身安，咳嗽亦不作。 后经询问方知病人之前服过四剂麻黄药，随之躁急欲死。因其人素体下虚，不耐发表，真阳上越。 喻嘉言的这两则医案都没有讲具体用药，只提到了人参附子葱白，以及明代的陶节庵。 陶节庵，1369年~约1450年，虽同为明代人，其早于喻嘉言两百多年，一在明初，一在明末。《伤寒六书》是其最重要的医学著作。 他有个耳熟能详的方子，从诞生之时，直至今日，活跃了600多年，即“柴葛解肌汤”。 这个方子令后世的温病学家们恨得牙痒，因为在温病学尚未成熟之前，人们无论伤寒温病都用此方。正如评注《温热经纬》的汪谢城所言，麻桂因其彪悍，用之前还须斟酌斟酌，而陶节庵的柴葛解肌汤，却是“最误人”的。 王孟英医案中，被前医用辛散药误治的，以“柴葛”为最，《熊继柏与王孟英医案对比》就是误于此药，《图解误表致结胸死证》亦是柴葛所致。但估计给王孟英留下最大心理阴影的，是其父亲当年被“柴葛”误治，延至几殆，后遇善治温病的浦先生，方才得以转机。 为《温病条辨》作序的朱武曹（清代著名训诂学家、注疏家）在其序言中写道：“至明陶节庵《六书》，大改仲景之法，后之学者，苦张之艰深，乐陶之简易，莫不奉为蓍蔡，而于六淫之邪，混而为一，其死于病者十二三，死于医者十八九，而仲景之说，视如土苴矣。” 意思是自从明代陶节庵的《伤寒六书》出版之后，人们学习伤寒，不去直接读《伤寒论》原书，而只读《六书》，以致混淆六淫，治法单一，误治甚多。 至于温病学家对于柴葛这两味药在温病治疗中的抗拒，我之前多篇文章有所说明，在叶天士吴鞠通王孟英的著作中，频频出现。 我尚未读过陶节庵的原作，不能妄评。但我们一方面需要从历史发展的眼光，去看待他书中的方子；另一方面也要明白，误治不是方子本身的错，而是误用方子的医者的问题。不分风寒暑湿，不分在表在里，不分气血阴阳，而径用柴葛解肌汤，其错在于“不分”，而不是这个汤，也就不该因此怪罪陶节庵。 从吴鞠通在陶节庵的“黄龙汤”基础上拟出“新加黄龙汤”；从喻嘉言说伤寒戴阳证只有陶节庵立法最妙；从王孟英虽以仲景的真武四逆来作总结，以喻嘉言的判断来作依据，实际上用的却是陶节庵的方子… 从这些蛛丝马迹来看，陶节庵对于外感理法方药的发展，虽远未至圆满，亦有其不可抹杀的贡献。 是的，文首所介绍的王孟英医案中的处方，就来自于陶节庵。原方名为“回阳返本汤”，汤如其名。陶节庵说“此汤治阴盛格阳，阴极发躁，微渴面赤，欲坐卧于泥水井中，脉来无力，或脉全无欲绝者，宜用”。 其组成为：熟附子、干姜、甘草、人参、麦门冬、五味子、腊茶、陈皮； 其加减法为：若“面戴阳者，下虚也，加葱七茎，黄连少许，用澄清泥浆水一钟，煎之”； 其服用法为：“临服入蜜五匙，顿冷服之，取汗为效”。 喻嘉言在其《寓意草》中没有列明具体用药，但书中另一则“上脱”医案中，写了此证的用药法则为，“上脱者，用七分阳药，三分阴药，夜服，从阴以引其阳”。 陶节庵此方没有具体服药时间，但其药物组成的比例，确为七阳三阴。王孟英的处方亦沿用这个比例。 比较陶节庵的原方和王孟英的处方，可以看出，其区别在于，陶节庵的原方是在张仲景的四逆汤和张元素的生脉散两者基础上发展的，而王孟英的处方确实还包含了真武汤。 但是，如果说葱白是参考了通脉四逆汤的加减法，只是暗合了陶节庵，那么五味子和细茶，应该就是直接取自于陶节庵的原方。 只不过王孟英另加的细辛和胡桃肉，依然显示出了其自如且不凡的临床运用。细辛温通散寒化饮，胡桃肉温补下元定喘。 整个处方本身，集合了张仲景、陶节庵、和王孟英自己。而王孟英了解到陶节庵此方以及此方的好处，恐怕又离不开作为中介的喻嘉言。 可见，一则看似简单轻松的医案，背后却是千百年来医家们的贡献，以及当事医者的广学多闻、博采众长。 |
|
|
