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人要往远看，过了山，眼界就开阔了 -----电影《一代宗师》 在医学的海洋中，我们有时会感到迷茫和无助。面对生命的奥秘和疾病的复杂性，我们时常感叹知识的无边性与自己认知的局限性。然而，作为医生，我们有责任不断学习、探索和求真，提高临床技能，为患者的健康保驾护航。 神经科是医学中的一门重要学科，它所涉及的疾病多样且复杂，这些疾病的诊断和治疗不仅需要扎实的医学知识，更需要丰富的临床经验和敏锐的洞察力。在我的临床实践中，我深刻体会到了神经科医生的成长之路是漫长的，但又是充满希望的。 一、作为医生，我们理应做得更好！ “有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰"常用来说明医学的局限性，但绝不是医生的护身符，今天不是，以后更不是。作为临床医生，常常面对各种疑难问题，如果你“总是去安慰”，不扎扎实实地学习、探索和求真，提高临床技能，你终将成为问题本身。 在我的临床实践中： 1.大部分疾病是可以被治疗和治愈的。’偏头痛可以被根治么？答案是目前不能，但可以使用药物让患者从此不再发作偏头痛，这和根治有什么区别？ 2.有的疾病我治疗不好，别的医生却治好了，因为我的能力不够。但随着我的临床成长，这种情况越来越少； 3.只有少数疾病，目前的医学水平确实治不了，我只能慎下结论，用适当的方式告知患者或家属。 临床医生的成长是漫长的艰辛之旅，活到老、学到老是职业生涯的最真实写照，就神经医学而言，我遇到能把神经疾病病理、症状、治疗等领悟参透的医生寥寥无几。但对患者而言，遇到一个能在一秒钟内诊断病症的医生，和遇到一个干了半辈子仍不断遇到“疑难杂症”的医生，自然是不一样的命运。 我曾遇到一个头晕的患者，病变在桥脑，做过3次头部核磁共振，片子见下图。按照脱髓鞘疾病进行治疗，服用过多种药物，症状时好时坏。 
其实患者的问题是脑桥毛细血管扩张症，这个病变长期稳定无进展，不需要药物专门治疗。如果诊断有误，就会不停地做核磁共振来复查治疗效果。 我还遇到一个反复癫痫的患者，病变在脑干，接诊医生不敢做脑干手术活检，做过6次头部核磁共振，按照结核瘤进行治疗，症状逐渐加重，片子见下图。 
如果接诊医生能认真将患者几次的片子进行对比观察，就会发现病变在移动，这个就是脑裂头蚴病的特点。只辛苦患者花了3年时间辗转求医。 二、我的临床成长体会 （一）积累，积累，再积累. 临床病例的学习，是临床医生的必经之路。如同英语背单词，抛开那些花里胡哨的方法，什么“三天学会一万词汇量”，“学会了词根快速记住两万词汇”，下笨功夫，一个单词重复两百遍，静下心来，死磕到底，自然踏实有成。 疑难病例的快速准确诊断，是一个长期积累的质变过程。我们遇到的许多病例，前人已经遇到了，并且进行了病例报道，你的捷径就是去学习，化为自己的积累，不要停歇，要克服前期的困惑，中间的艰辛，后期的焦虑。不断地投入时间和精力，直到有一天，当你的积累足够多时，你会突然发现，不再像以前那么迷茫了，你在不经意间上了个新的台阶，进入了新的世界。 “超强积累”很煎熬，也是个门槛，你想跨过这个门槛是很难的，别人一样难，跨过不去都白费，什么“认知方法”什么“思维高度”都没用，就是得老老实实下硬功夫。积累才是硬道理。 我曾遇到一个病例：16岁男性青少年，头痛，幻觉，发热伴有癫痫发作，MRI显示颅内多发性病变，外院按照病毒性脑炎治疗，效果差。转到我院进行治疗，当天就做了头部MRI如下，请大家考虑一下患者的诊断。 
我当时就下了诊断，因为我看到了患者的双侧基底节区病变——钙化，加上左侧枕叶肿胀。直接秒杀：MELAS，后期的进一步检查证实了我的诊断。《中国线粒体疾病指南》中，明确提出线粒体病的影像学特点之一：CT出现双侧基底节区钙化。只不过《指南》给出的是CT片子，需要头脑转换一下：在MRI片子上，双侧基底节区钙化应该是什么样子？思维跨过了这一关，结论就出来了。下图是患者后期补做的CT图片。 
正如英语谚语所说：“Practice makes perfect.”这部红宝书的实用性和紧跟临床的特性，将我们的理论知识磨炼得更加锋利，使我们在实践中能够更加游刃有余。 2．反馈，反馈，再反馈。 很多疾病的诊断是不能想当然的。《Clinical reasoning》介绍过一个病例，一个70岁男性疫苗接种后一周，就开始快速出现四肢末端乏力和麻木，大家可能会想答案是GBS（中文名称？），后期活检是血管炎引起的多发性单神经炎，患者没有血管炎的一个典型特征：疼痛性。这个病例属于无痛性血管炎。 临床疾病的多样性，需要不断的积累和反馈。临床上经常讨论病例，如果诊断有歧义，或者难以下诊断，最终得不出一个准确诊断，就失去了正反馈的意义，按照我个人经验，总有一天你还会遇到类似的病例，提醒你继续寻找答案。当你最终明确患者诊断后，就会产生临床思维的正向反馈。 我曾遇到一个病例，年轻男患者，脑内海绵状血管瘤破裂出血，并且破入脑室，经过积极治疗后病情（主要是头痛等）好转，问题是患者遗留有发热症状，脑脊液细胞数300个以上，葡萄糖和氯化物稍低，40多天换了多种抗生素，仍持续发热。患者转入我院后，科室病例讨论，考虑不排除结核感染，予以抗结核治疗后，仅好转了一天，发热重现。外院教授会诊，考虑是颅内淋巴瘤，又做了PET—CT未见异常。 当时非常困惑，各种经验性药物治疗都用上了，激素，抗生素，抗真菌药物，抗病毒药物，退热药物，全部试过；因肿瘤没有依据，未予抗肿瘤治疗。既然药物都不能够退热，那就全部停掉。停药第一天，仍然发热；停药第2天，没有发热；停药第3天，没有发热；停药一周，没有发热，然后就完全没有发热了。 最后诊断：药物热。 这个患者发热对我误导，一是脑脊液细胞数明显升高，事后分析是脑出血破入脑室引起的炎症反应。二是估计患者存在发热体质，药物换了好几轮了，但是发热依旧。停药后半年患者复诊，一直没有发热。还有一个问题就是，治疗中间也考虑过药物热，但是脑脊液细胞数明显升高，感觉还是颅内感染。 这个病例给我的反馈就是：临床遇到发热的患者，想想有无药物热的可能性。 每个“好学生”，基本都曾经有个好老师对TA各种照顾各种夸，让TA体会到了学习的正反馈。慢慢学习好起来之后，夸得人越来越多，学习更好了。 3. 投入，投入，再投入。 你找到一件提升自己的正经事，想去认真做，却发现好难，这个时候就该问自己： 1、这事到底值不值得做； 2、对自己是不是至关重要。 如果答案都是“是”，那就再仔细思考下，你觉得某个事“难”，学习的过程中感觉迷茫，甚至有点绝望，基本上是两个原因导致的： 1、选错教材了，你拿得太难了，不适合你； 2、投入时间不足。 这个世界上最硬的道理，就是“投入不足，产出就足不了”，所以说，选一本好的教材，然后就别到处找什么学习方法了，安安静静地投入时间，投入足了，一般来讲几百个小时认真投入就能明显见效。 临床医生的成长也是如此，从简单的开始，慢慢地熬，跨过那几道坎，慢慢就开悟了。而且这条路没啥办法，只能是你自己去走，投入和水平的关系并不是咱们理解的那种线性的，而是跳跃的。碰上了太难的东西，可以绕过，但是基础的东西一定不能放过，一般复杂问题，都是几个简单问题的组合，你得把简单的弄得滚瓜烂熟，一般来讲复杂的问题自然而然就解决了。就算依旧解决不了，也没事，慢慢来，积累得多了，过一段时间回过头来看，发现自然而然就懂了。 最新的临床指南，专家共识，临床病例等，要投入时间去阅读，去领悟，去举一反三，投入的时间久了，就会产生对于临床病例的灵敏感觉，大脑建立条件反射，在前期大量投入积累中自动检索类似病例，然后输出答案。 三、编辑《神经科红宝书》的目的 《红宝书》在2023年初开始准备并成形状，32本册，12个章节，属于从0到1的突破；2024年版《红宝书》内容扩充到64本册，14个章节，属于从1到100的递进。《红宝书》以最新的临床指南，专家共识，临床病例等作为底层框架，从全新的角度解构临床神经病学，对于一个疾病或临床现象，做到有图有分析，最终目的就是离疾病真相更近一些。
同时，《红宝书》的第二部分《神经系统疑难疾病分卷》从《Neurology》杂志的Clinical reasoning（临床推理）栏目入手，来剖析一个疾病的诊断的来龙去脉，与第1部分《实用神经病学》进行呼应，强化记忆，扩大认知范围，以更好，更快，更准确的抓住疑难疾病的核心特点。 四、与同仁共勉 迷茫、痛苦、失落、受挫、想速成，走捷径，这些都是正常的，你想做成一件事，心里的渴望和现实的进展之间有了冲突，自然会产生这样的感觉。对于普通人来说，没啥办法，只能下笨功夫，一步一步踏实地走。等你挺过去了，这些东西就是你的壁垒，别人的高墙。 《神经科红宝书》是一部实用价值高、紧跟临床进展、学术性强且易于理解的神经病学著作。它通过权威的资料来源、最新的专家共识和大量的临床病例，为我们提供了一个全面且实用的神经病学知识体系。 清代名医叶天士所言：“学无止境，医无止境。” 山路虽崎岖难行，过了山，眼界就开阔了。
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