机械通气参数设置

目  录

01   心肺复苏后机体主要变化

02   机械通气作用与参数设置

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心肺复苏后机体主要变化

流行病学

从2012年-2017年，心脏骤停(CA)一直处于持续增高的状态。国内的数据，十万人发生率大概在40.7%，仅有4%能够复苏成功，住院以后出院的生存百分比接近1%。所以，心脏骤停仍然是全球范围内的主要健康负担，最常见于院外心脏骤停(OHCA)。

心脏骤停后综合征(PCAS)

·脑损伤

·心肌功能障碍

·全身缺血/再灌注损伤

·持续诱发的病理机制

心脏骤停分期分了5个阶段，在前72小时主要工作是限制进一步损伤以及器官工作的支持，后期恢复期乃至康复期，实际也谈到康复可以在恢复期的中期，我们就可以提前开始。

心脏骤停前后氧和二氧化碳变化

动脉氧和二氧化碳以及脑氧的变化，还是很大的，在心脏骤停之前，有一部分病人存在一些低氧性改变，存在心脏骤停的一些基础，当发生心脏骤停以后，没有进行治疗，动脉氧和脑氧会发生急剧性下降，然后动脉二氧化碳分压会出现急剧性升高，病人表现出濒死性呼吸。当进行CPR后，动脉氧、脑氧也会改善，氧合的改善和比较好的生存率相关，比较高的二氧化碳会导致高碳酸血症，尤其是在自主循环恢复以后，又有一些特殊改变。动脉氧和脑氧肯定还在持续改变，但是因为早期为了得到一个更好的氧合状态，比如再给它100%纯氧，这时又会导致高氧血症出现，实际和低氧血症一样，对机体的损害还是很大的，二氧化碳分压也会缓慢下降。

心脏骤停后动脉氧和二氧化碳与预后的关系

9000多例OHCA患者住院死亡率为67.3%，高氧血症(PaO2>300mmHg)26.5%，低氧血症(PaO2<60mmHg)19.0%，高碳酸血症(PaCO2>50mmHg)51.0%，低碳酸血症(PaCO2<30mmHg)30.6%。

高氧血症初始与住院死亡率无关(OR: 1.10；95% CI: 0.97-1.26)，最终(OR:1.60；95%CI:1.26-2.04)和任何时间(OR:1.25；95%CI:1.11-1.41)与住院死亡率增加相关。

高碳酸血症在初始、最终和任何时间均与住院死亡率增加相关。

心脏骤停复苏后超高氧分压增加死亡风险

在60-99mmHg以上，随着氧分压上升，住院死亡率持续增加，功能独立性呈线性降低趋势。随着氧分压的上升，比如氧分压升高25mmHg，优势比从1涨到1.06，死亡风险相当于增加了6%，如果氧分压升到100mmHg，它的死亡风险与增加24%是相关的。

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机械通气作用与参数设置

心脏骤停后患者的机械通气必须权衡以下两点

心脏骤停以后一定要进行机械通气，因为心脏骤停以后不可避免会出现很严重的缺血缺氧乃至酸中毒，这是进行机械通气一个非常有必要的操作，同时也必须关注到前面有了这个必要性，后面一定考虑到机械通气还会给我们带来一些负面影响，比如过度通气或者是一些高氧状态。

机械通气的风险和益处

呼吸机作为一把“双刃剑”，给我们带来了很多益处，同时也会带来很多其他方面的不利，比如呼吸相关性肺损伤、废用性肌萎缩、呼吸机相关性肺炎，病人在ICU中又给了固定、镇静，甚至又给了其他一些操作，都会带来机械通气所产生的负面影响。

呼吸机相关性肺损伤（VILI）

·心脏骤停成功复苏患者在ICU住院期间多达50%出现VILI及ARDS

·低肺容量肺损伤主要源于剪切力作用，肺不均匀性会进一步加重损伤，尤其是ARDS

·高肺容量肺损伤主要源于过度膨胀引起气压伤、通透性增加和肺水肿

·释放的介质进一步加重肺损伤，同时进入体循环而导致MODS和死亡

·限制潮气量(VT)、平台压力(PL)和驱动压力(△P)是呼吸支持管理的主要手段

ARDS患者呼吸机变量及机械功率对预后的影响

对4,549例ARDS患者进行分析发现：

·不同模型显示，呼吸机变量中RR、DP和机械功率与死亡率显著相关

·与机械功率相比，呼吸机变量的线性组合[(4×△P)+RR]与死亡率相关性更强

·对于呼吸系统顺应性较低的患者，降低DP和增加RR的通气策略与较低的死亡优势比相关

OHCA患者机械通气设置与预后的关系

OHCA患者最初72小时，设置的六个呼吸机参数每小时轨迹混合回归分析的预测值，在存活组和死亡组之间均有明显统计学差异。

中位值分别为：

PEEP=7cmH2O，VT=7ml/kgPBW

Pplat=20cmH2O，RR=17bpm

DP=12cmH2O，MP=16.2J/min

LUNG SAFE研究——驱动压≤14cmH2O

ARDS患者第1天驱动压力≤14cmH2O的患者存活率更高。

ICU机械通气期间的保守氧治疗

ICU-ROX研究与常规氧疗相比，保守氧疗：

·对180天死亡率无统计学差异

·对无呼吸机天数没有显著影响

·亚组分析中发现一疑似缺氧缺血性脑病的患者，保守氧疗显著增加无呼吸机天数(P=0.007)

常规氧疗：SPO2 90%以上但无上限的FiO2

保守氧疗：SPO2 90%以上97%以下的FiO2

氧合策略与临床结局

CA后昏迷患者的随机对照试验发现，限制性氧目标与自由氧目标在改变结局(90天生存率、严重残疾和昏迷)方面没有差别。

限制性氧目标：PaO2 68-75mmHg

自由氧目标：PaO2 98-105mmHg

小潮气量通气与更好神经认知结局相关

256名OHCA患者，研究在最初48小时内VT，每降低1ml/kg PBW对神经认知结局的影响。

·所有预测模型均显示，较低VT与良好神经认知结局(CPC1-2)独立相关

·较低的VT也与更多的无呼吸机天数、无休克天数、无ICU天数和无住院天数相关

调整机械通气设置可改善ECMO患者存活率

来自体外生命支持组织(ELSO)登记处的7488名成年ECPR患者的观察性队列研究，分析心脏骤停接受ECPR(ECMO)并存活到24小时的患者显示：

通过调整机械通气设置（降低FiO2  RR  PIP  DDP)可改善ECMO患者的生存率

·FiO2，每增加1个SD，患者的生存率降低25%

·RR，每增加1个SD，患者的生存率降低18%

·吸气峰值压力(PIP)，每增加1个SD，患者的生存率降低31%

·动态驱动压力(DDP)，每增加1个SD，生存率就降低28%

心脏骤停后机械通气参数和目标建议

关于PaO2的推荐，是70-100mmHg；对于SpO2推荐是92%-97%；PaCO2的推荐是40-50mmHg。如果存在ARDS，是4-8ml/kg的小潮气量，如果没有ARDS，潮气量能够放宽一点，到6-8ml/kg。但是对PEEP来讲，建议要≥5cmH2O，一些特殊情况比如ARDS，或者比较严重的肺不张、比较高的体重指数，尤其在血流动力学相对稳定的状态下，PEEP可以适当的增加。

呼吸机设置及肺保护通气策略

当然对其他一些高氧血症、高碳酸血症、高PEEP、大潮气量，还是尽可能把时间缩小到最小阶段。

复苏后救治管理--2021年ERC-ESICM指南

MV推荐目标：

·PaO2 10-13 kPa

·SaO2 94-98%

·PaCO2 4.5-6 kPa

·VT 6-8 mL/ kg

ROSC后，首先FiO2 100%(或最大)，使SaO2或PaO2可以准确的测量，然后根据目标，滴定FiO2避免出现低氧血症和高氧血症。

优化呼吸机设置的十大关键规则

从规则1-8，都是机械通气方面的设置；第9是关于体温的控制；第10是关于血流动力学的控制。如果是刚才提到的颅高压患者，MAP肯定要进一步提高到90mmHg，然后在这里更多的提示我们是一个个性化推荐。

对于体温的控制，关于亚低温的管理，实际上在2021年欧洲指南之外，又出现了一个专门针对亚低温管理的指南，以前我们称它为TTM，现在称为TC，直接进行体温控制。在24小时之内，尽可能保持32-36℃亚低温状态，在72小时之内，还要避免发烧，这个发烧的概念还是在37.7℃。

关于潮气量推荐，还是在6-8ml/kg。关于平台压的推荐，不超过20cmH2O。这时候，也重点提出来我们需要校正腹内压，腹内压对平台压有很大影响。

PEEP的推荐是≥5cmH2O，驱动压＜13cmH2O。之前有一个文献提到大于14cmH2O，实际上和死亡率是有密切关联的。呼吸频率是8-16 breaths/min，驱动呼吸功率＜17J/min。重点提一下，4倍的驱动压和呼吸频率，实际上也在谈到关于对预后的影响，驱动压和呼吸频率相比较，相当于呼吸频率的4倍。对氧分压推荐70-100mmHg的正常范围。对于二氧化碳分压是35-50mmHg的推荐。

这10个关键规则实际上也在告诉我们，也在提示我们，给予更加人性化的处置。

小  结

·目前证据支持在心跳骤停复苏机械通气期间，以正常氧分压和二氧化碳分压为目标，同时实施肺保护策略

·保护性和个性化机械通气设置在CA患者中的作用越来越明显

·CA患者保护性通气参数设置在减少肺损伤方面的作用及其与临床主要结局的关系尚未完全阐明，值得进一步研究

借用国外学者的一句话“Mechanical ventilation: we have come a long way,but still have a long road ahead!”，关于机械通气，我们虽然走不了很长的路，实际上前面的路还很漫长。

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