 北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创  - 作者介绍 - 朱慧婷，副主任医师，讲师，医学博士。现任中华中医药学会中医美容分会委员、中华中医药学会流派传承分会青年委员、中国中医药研究促进会皮肤科分会委员、北京中医药学会医疗美容分会委员等。2018年入选北京市青苗人才计划。  浅谈薏苡附子败酱散联合温潜法 在皮肤科的应用  1.薏苡附子败酱散方解 薏苡附子败酱散一方出自汉·张仲景著《金匮要略·.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》。原文为：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”原方选用薏苡、附子、败酱草，治肠痈阴证，内脓已成，身无热、肌肤甲错。方中药味简明：薏苡味甘、淡，性微寒。功擅健脾利湿、清热排脓。用于脾虚泄泻水肿脚气、白带等症。《神农本草经》将其列为上品，云“薏苡仁味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气”。败酱草味辛、苦，微寒。功效：清热解毒，凉血，消痈排脓，祛瘀止痛。用于肠痈，热毒疮疔，疮疖痛肿。《本经》归为中品，经云“味苦平。主暴热火创，赤气，疥搔，疸痔，马鞍，热气”。附子，味辛温，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。主治一切沉寒痼冷之疾，“为回阳救逆第一品药”。《本经》云“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步”。结合薏苡附子败酱散原方中用药比例：附子用二，薏苡用十，败酱草用五，以方测证，当治素体阳虚者皮肤局部显现湿热之象者，方中重用薏苡利湿消肿毒，败酱草排脓破血。伍以少量附子，除了温阳之外，还有何妙用呢？ 从剂型看，张仲景在汤剂用附子治疗少阴病四肢逆冷、脉沉细时，多以炮附子1-2枚起手，大剂量用至3-5枚，以温阳散寒救逆，如四逆汤、桂枝加附子汤。本方为煮散剂，附子用量轻巧，仅用二分，适合病势轻且缠绵难愈者，取其积日之功。从附子性味而言，《本草经读》云仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳法也。用附子之辛，亦有三法：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，辛燥以祛除风湿也；附子汤、芍药甘草附子汤，辛润以温补水脏也。由此来看，薏苡附子败酱散大剂清热药中辅以附子，为补虚辛散之用，用附子之温振奋阳气、加快气血流通、使药达病所，用附子之辛燥去除风湿。 综上所述，笔者认为本方主治为湿热酿脓之证，故薏仁为君，败酱草为臣，以除湿活血止痛为大方向。附子虽为佐药，却是本方点睛之笔，此方配附子，意在借附子辛热之气以破阴寒凝滞所致血分凝滞，湿热积滞，诸药合用具有排脓消肿、振奋阳气之功。兼顾标本缓急诸方面。 日本矢数道明及诸多国内医家将本方扩展用至多种皮肤疾病，如疣类、手掌角皮症、局限性硬皮病、鱼鳞病等。中医皮肤科的辨证思路除常规八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证之外，尚有皮损辨证一大特色辨证思维方法。一般来说，红斑多辨为血热，红色丘疹多为心火热毒所致，慢性苔藓样丘疹多属脾虚湿盛，脓疱、水疱多辨为湿热内阻。《本草从新》云附子“治痘疮灰白，一切沉寒痼冷之证”。故从皮损来讲，本方适用于阴证红斑、脓疱、结节患者，皮疹色淡红或红而晦暗，脓稀色淡。但附子辛温大热，临床用于以红斑为主要表现的皮肤病似有辛温助热之嫌。临床如何解决这一难题，我们尝试将薏苡附子败酱散与祝味菊温潜法联用，以其散阴证郁滞同时不辛温太过。  2.温潜法用于皮科之变异浅析 温潜法由民国名医祝味菊先生提出，源于仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤法。他认为气虚阳浮者，气怯于内、阳浮于上也。其表现的兴奋之象，乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安，缓和之效也。因其小效而频服之，则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足以戕贼元阳，非至善之道也。宜与温潜法。温以壮其怯，潜以平其逆，引火归源，导龙入海，不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。温，常用附子；潜，常用龙骨、牡蛎、磁石等。内经云“壮火食气，少火生气”、 “壮火之气衰，少火之气壮”，祝氏认为壮火为亢潜之火，秘藏之火才是少火，火气潜秘方能生万物，而温潜法恰可以使火气潜秘，产生少火。 综观近人治皮疹，多宗温病学派“卫气营血辨证”：斑疹多为营血热甚，治疗屡用清热解毒凉血之品。而细分临床所见皮疹，色鲜红、红绛多为血热甚，而尚有部分皮疹以淡红、暗红，脓疱色淡黄或发白，呈现虚像。亦有皮损为实证，体质为虚证，伴有口干或不干，喜饮温水，易大便稀溏，舌淡红或舌淡，苔白或腻，或边有齿痕，脉沉弦。此乃阳虚之人火不能潜，外发肌肤发斑，郁成血热或热毒。治疗上，当以皮损为主，而以附子之类调其寒热之机，即在祛邪——清热解毒凉血排脓同时，佐以扶正温阳，乃可祛邪而不伤正，退斑而不伤阳气。虑及皮疹多以红肿热痒等热像共存，用附子温阳散郁同时可仿祝味菊温潜法以遏制附子辛温大热之性，以免温热太过导致皮疹加重，切合虚人兼感湿热之病机。而附子大热，照既往内科温潜法之重用（用量单剂方药附子10-30g）恐有辛温助热，热炽疹红之虞，故临床遵仲景原意以小量（3-5g）轻取其辛散，并将附子与薏苡相配，薏苡性凉散结排脓，少量附子性温辛散加强排脓功效。牡蛎、龙骨等导龙入海之品则用量稍大，15-40g以潜镇虚浮阳气。     3.薏苡附子败酱散合温潜法 在皮肤科应用 笔者将薏苡附子败酱散和温潜法应用于慢性湿疹及掌跖脓疱病等以红斑、水疱、脓疱、角化为表现的皮肤病，取得一定疗效，可作为清热利湿、解毒凉血等常用思路不效的有益补充。兹举例如下： 1.手慢性湿疹 湿疹中医名为“湿疮”。早在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中即记载“浸淫疮,黄连粉主之。”由方测证，黄连为清热解毒燥湿要药，故历代医家多以湿热病机解之。《医宗金鉴·外科心法要诀》将湿疹病机总结为“由心火脾湿受风而成”。湿疹因其病程有急慢之分，急性湿疹多为热重于湿，慢性湿疹病程缠绵难愈，多表现为肥厚之淡红斑、角化、脱屑、皲裂，符合湿性重浊粘腻、经络气血凝阻之特点，而热像不显。临床观察手部慢性湿疹缠绵反复者一是禀赋不耐、阳气不足以鼓舞正气祛邪外出，故病程缠绵、皮疹呈阳虚底色——不红或淡红，时有淡黄脓疱或水疱发出；一是内有湿热，感受外邪引动湿热故阵发红肿水疱渗出，瘙痒明显。笔者在薏苡附子败酱散基础上加龙骨、牡蛎潜阳，丹皮、生地凉血退斑，茯苓皮、茵陈利湿健脾，使原方既可清湿热利湿凉血，又可温阳散郁。附子取小量只有3g，且辅以大剂量龙骨、牡蛎佐制其热，既可助阳行气化湿(湿无热不化)，又无助湿热之弊。全方兼顾了中医治疗湿疹的清热、利湿、凉血、散郁诸法。 2.掌跖脓疱病 掌跖脓疱病中医称为“掌趾脓疱”。《医宗金鉴·外科心法要诀·疮》曰:“此证生于指掌之中,形如茱萸,两手相对而生。亦有成攒者,起黄色白脓疱,痒痛无时,破津黄汁水,时好时发,极其疲顽,由风湿客于肌腠而成。”目前多认为本病乃禀赋不足,肺脾失调,运化失职,水液代谢障碍,湿邪内蕴,复感风热毒邪,内外搏结,毒热蕴聚肌肤，外发于四肢末端所致。血热外发则为红斑,热毒炽盛则化腐成脓。在临床中，部分病人在表现掌跖红斑、脓疱同时尚有口淡不渴，喜饮热，夜尿频，舌淡边齿痕，脉细等阳虚表现，除常规清热解毒治则同时，尚需顾护正气。久病阳气郁滞、湿热邪留于掌跖局部，故见脓液色白、腐熟不透，宜予少量附子破其郁滞、温阳透脓。笔者临床常用薏苡30g、败酱草15g、黑附子3-5g散结排脓，金银花20g、连翘15g清热解毒、生白术10g、茯苓皮15g健脾利湿，焦三仙醒脾消积化滞。 病案举隅 患者宋某某，女，61岁，主因“双足反复起红斑、脱屑伴痒半年”以“湿疹”于2013年10月14日来诊。半年来右足底反复起红斑、偶有粟粒大小深在水疱，瘙痒明显。外用派瑞松等药膏后瘙痒可缓解，但皮疹逐渐变厚，上覆少许白色鳞屑，并扩展至左足弓。小便黄，时有腰酸，下肢沉重感，头晕。既往高血压病史，血压控制尚可。舌淡红苔白脉弦。证属湿热下注，兼有肾虚。方予生薏米30g 败酱草15g 黑附片3g（先煎） 生龙牡各30g（先煎）怀牛膝10g 盐黄柏10g 白术10g 萆薢10g 天麻10g 钩藤10g。7剂，水煎服，日二次。外用复方黄连膏（本院院内制剂）。二诊诉无新发皮疹，水疱全部消退，红斑大部分消退，不痒，舌脉同前。继服前方14剂，嘱其继用黄连膏外用巩固疗效收功。 患者应某某，女，53岁，主因“双手足掌跖反复起红斑、脓疱、脱屑1年”于2013年12月5日来诊。1年来手足反复起红斑、脓疱、脱屑，时痒，外院诊为掌跖脓疱病，累服清热解毒凉血汤药、健脾祛湿汤药皮疹可部分消退，时有新出。症见大便不成形，喜饮热，纳可，眠多梦，小便调，舌红苔白，脉弦。证属湿热内蕴，兼有脾肾不足。治以清热利湿，健脾温肾。方予生薏米30g 败酱草20g 黑附片3g（先煎） 生龙牡各30g（先煎） 金银花15g 连翘15g 黄芩10g 茯苓15g 冬瓜皮15g 当归6g 生山楂15g 厚朴9g。7剂，水煎服，日二次。外用龙珠软膏。二诊诉新发脓疱减少，1-2天即干涸。大便成形。舌脉无变化。原方加山药10g，7剂。三诊诉基本无新发脓疱，原有红斑较前面积缩小，睡眠改善。继服前方巩固3周而愈。 本期责任编辑：韩雪-北京市石景山区中医医院 本文为朱慧婷老师发表的专业文献，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 |
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