【原】尿崩症(DI)

多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。

为抗利尿激素(精氨酸加压素)缺乏或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)所致肾小管重吸收水功能障碍。

可发于任何年龄,青少年多见，男多于女。

不同尿崩症治疗方法不同。

轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复；颅内肿瘤或全身性疾病所致，预后不良；特发性尿崩症常属永久性,充分饮水供应和适当抗利尿治疗下,通常可以基本维持正常生活,对寿命影响不大。

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表现

尿崩症主要临床表现为多尿、烦渴与多饮,起病常较急,一般起病日期明确。

24小时尿量可多达5-10L,一般不超过18L。

尿比重常在1.005以下,尿渗透压常为50-200mOsm/kg H2O,尿色淡如清水。

部分患者症状较轻,24小时尿量仅为2.5-5L,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290-600mOsm/kg H2O ,为部分性尿崩症。

由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高,从而兴奋下丘脑口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够水分供应,患者一般健康可不受影响。

当病变累及口渴中枢时,口渴感丧失,或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因,患者处于意识不清状态,如不及时补充大量水分，可出现严重失水,血浆渗透压与血清钠浓度明显升高,出现高钠血症,表现为极度软弱、发热、精神症状、谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。

当尿崩症合并腺垂体功能不全时,尿崩症症状反而会减轻,糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。

长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数相应有所减少。

继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病症状与体征。

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诊断

典型尿崩症诊断依据

持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症可能,利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。

依据:

①尿量多,一般4-10L/d;

②低渗尿，尿渗透压<血浆渗透压，一般低于200mOsm/kgH2O,尿比重多在1.005以下;

③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加,而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9%以上;

④加压素( AVP)或去氨加压素( DDAVP)治疗有明显效果。

诊断方法

1.禁水-加压素试验 

2.血浆精氨酸加压素测定 

3.中枢性尿崩症的病因诊断  

鉴别

1.原发性烦渴 

常与精神因素有关,部分与药物、下丘脑病变有关。

2.肾性尿崩症

家族性X连锁隐性遗传性疾病,注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆AVP浓度正常或升高。

3.妊娠性尿崩症

妊娠期出现，常于分娩后数周缓解。

4.其他  

慢性肾脏疾病,尤其是肾小管疾病,低钾血症,高钙血症等均可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状。

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治疗

激素替代疗法

1.去氨加压素

人工合成的加压素类似物。

抗利尿作用强，无加压作用,不良反应少,目前为首选药。

去氨加压素制剂的用法:

①口服醋酸去氨加压素片剂，部分患者可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数,得到足够的睡眠和休息;

②鼻腔喷雾吸入;

③肌内注射制剂。

用药须个体化,严防水中毒。

2.鞣酸加压素注射液  

长期应用2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过大引起水中毒。

3.垂体后叶素水剂  

作用仅能维持3-6小时,每日须多次注射,长期应用不便。

主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症,皮下注射。

其他抗利尿药物

1. 氢氯噻嗪 

可使尿量减少一半。

长期服用可能引起低钾、高尿酸血症等,应适当补充钾盐。

2.氯磺丙脲  

刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少,尿渗透压增高。本药可引起严重低血糖,也可引起水中毒。

3.卡马西平  

能刺激AVP分泌，使尿量减少。其作用不及氯磺丙脲。

病因治疗

继发性尿崩症尽量治疗原发病。

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扩展

继发性尿崩症

约半数为下丘脑神经垂体及附近部位肿瘤引起,如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白斑病等。

少数由头部创伤(严重脑外伤、垂体下丘脑手术)所致。

部分中枢性尿崩症由脑部感染性疾病(脑膜炎、结核梅毒)、Langerhans组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等引起。

垂体柄断离(如头部外伤)可引起三相性尿崩症,

即急性期(4-5天)尿量明显增加，尿渗透压下降;

第二阶段(4-5天)尿量迅速减少,尿渗透压上升及血钠降低(与后叶垂体轴索溶解释放过多ADH有关) ;

第三阶段为永久性尿崩症。

少数中枢性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传

Wolfram综合征(DIDMOAD)由WFS1基因突变引起,可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋,为常染色体隐性遗传,但罕见。

特发性尿崩症

临床找不到任何病因，部分患者尸解时发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失,这种退行性病变的原因未明。

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1.禁水-加压素试验   

比较禁水前后与使用血管加压素前后尿渗透压变化。禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。

正常人注射外源性AVP后，尿渗透压不再升高,而尿崩症患者体内AVP缺乏,注射外源性AVP后,尿渗透压进一步升高。

方法:禁水时间视患者多尿程度而定,一般从夜间开始(重症患者也可白天进行) ,禁水6~16小时不等,禁水期间每2小时排尿一次,测尿量、尿比重或渗透压,当尿渗透压达到高峰平顶，即连续两次尿渗透压差<30mOsm/kgH2O,抽血测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U,注射后1小时和2小时测尿渗透压。

结果判断:正常人禁水后尿量明显减少,尿比重超过1.020,尿渗透压超过800m0sm/kgHO,不出现明显失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010,尿渗透压常不超过血浆渗透压。注射加压素后，正常人尿渗透压一般不升高,仅少数人稍升高,但不超过5%。精神性多饮、多尿者接近或与正常相似。尿崩症患者注射加压素后,尿渗透压进一步升高,较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重,增加的百分比越多,完全性尿崩症者,注射加压素后尿渗透压增加50%以上;部分性尿崩症者,尿渗透压常可超过血浆渗透压,注射加压素后尿渗透压增加在9%~50%之间。肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩.注射加压素后仍无反应。

注意禁水过程中出现严重脱水。如出现体重下降超过3%或血压明显下降,应立即停止试验,让患者饮水。

2.血浆精氨酸加压素测定  

正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3-7.4pmol/L,禁水后可明显升高。但本病患者则不能达正常水平,禁水后也不增加或增加不多。

3.中枢性尿崩症的病因诊断    

尿崩症诊断确定之后,必须尽可能明确病因。应进行视野检查、蝶鞍CT或MRI等检查以明确有无垂体或附近的病变。