附件13 回顾性中医医术实践资料（须提供5例病案记录，按病案模板格式提交）序号姓名性别就诊年龄联系电话所患疾病住址（详细到区县）12345注
：应确保本表资料真实可信，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。并将详细病案记录附后。病案模板见下页病案一患者姓名：
性别： 联系电话：身份证号：住址：就诊时间： 问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的
括号内写证型） 治法： 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 病案二患者姓名： 性别：
联系电话：身份证号：住址：就诊时间： 问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型）
治法： 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 病案三患者姓名： 性别： 联系电话：
身份证号： 住址：就诊时间： 问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法： 方药：
（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 病案四患者姓名： 性别： 联系电话：身份证号：
住址：就诊时间： 问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法： 方药：（方名、药味及
剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 病案五患者姓名： 性别： 联系电话：身份证号： 住址：就诊时间：
问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法： 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱：
医师签全名： 年 月 日 |
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