问诊内容陈兴玲浙江中医药大学附属第二医院
目 录C O N T E N T S个人生活史PART 05既往史PART 04主 诉PART 02 其他：
家族史、婚姻史、月经史、生育史等。PART 06一般项目
PART 01现病史PART 03
包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。一般项目(general data) 一 是 为 了 便 于 与病 人 或 家 属 进 行 联系 和 随 访 ， 对 病 人的 诊 治 负 责 。 二 是 可 使 医 生 获得 与 疾 病 有 关 的 资料 ， 为 疾 病 的 诊 断提 供 一 定 的 依 据 。目 的
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或/和体征及其持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。主诉(chief complaint) 主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如：“上腹隐痛2年，加重伴恶心2天”。
主诉(chief complaint)
现病史(history of present illness)患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。应与主诉时间保持一致，时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。患病的时间与起病情况1
现病史(history of present illness)2 中西医症状描述有差异，如上腹痛，西医描述为右、中、左上腹，中医描述为胁痛、胃脘痛、心下痛等，所以在问诊时应加以互融。症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解
这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。主要症状的特点
现病史(history of present illness)尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，客观分析六淫、七情、饮食、劳累及其它因素对疾病的影响，有助于明确诊断与拟定治疗措施。病因与诱因3 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。病情的发展与演变4
现病史(history of present illness) 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于
现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。伴随病状5
? 现病史(history of present illness)患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。诊治经过6
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病)、外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，一般按年月的先后排列，记录于既往史中。? 素体健壮------患疾病多为实证；? 素体虚弱-----患疾病多为虚证或虚实夹杂证；? 素体阴虚-----易感温燥之邪，多为热证；? 素体阳虚-----易感寒湿之邪，多为寒证，或寒湿病证。既往史(past history)
生活经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、职业及工作条件、精神情志。ABC 冶游史：有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。个人史(personal history)习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量；烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
个人史(personal history)通过饮食嗜好、生活起居判断病情。素嗜肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，易患寒证；好逸恶劳，脾失健运，易生痰湿；劳倦过度，耗伤精气，易患诸虚劳损；
起居无常，饮食失节，易患胃病。
其他：家族史(family history) 询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。询问家族史，是由于遗传性疾病与血缘关系密切。
其他：婚姻史(family history） 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
其他：月经史(menstrual history) 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄；
其他：生育史(childbearing history) 人工或自然流产的次数，有无死产、手术产等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。
其他：系统回顾(review of systems) 系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，遵循相对固定的系统顺序。
THANK YOU FOR YOUR VALUABLE ADVICE感谢
|
|
