作者/刘亚娴
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I导读：像乙型肝炎这样的病现在其实有很多很多，在古籍中没有特别对应的疾病，或者甚至只是指标异常、无证可辨。怎样从古籍中借鉴经验，怎样建立这些病的中医诊疗思维，怎样在临床实践中不断修正，怎样用实验辅助验证让西医认识到其作用......本文就是一篇模范。(导读/依伊) —本文约6500字，预计阅读17分钟—
作者/刘亚娴
回忆笔者治疗肝病的经历，体现了思维之游刃。 笔者治疗慢性肝病之路可以说是从乙型肝炎起步的。 乙型肝炎发现历史不长，治疗棘手，中医药治疗同样存在一些难点，主要是： （一）中医古籍无此病，似无借鉴经验。 （二）西医治疗到目前为止，无论理论上还是用药上尚有不少需进一步探讨之处，中医治疗中，似难借鉴。 （三）中医的精华之一是“辨证论治”，而不少的乙型肝炎并无明显临床症状，似乎无证可辨。 （四）和西医治疗一样，中医药治疗亦难以速效，需持之以恒，假以时日，而乙型肝炎发生的肝硬化甚至肝癌又与病程有关，似难以应对。 面对这些难点，在探讨和研究中，愚体会应有四个坚持： 其一，坚持中医理论的指导，参考西医有关的病因学、发病学、病理学认识。 其二，坚持辨证论治，参考有关的中药实验研究资料。 其三，坚持从医疗实践中来，再到医疗实践中去。 其四，坚持不断的拓宽思路，注意更新。 这是为什么呢?如何去实施呢？ 中医古籍中虽无乙型肝炎的病名，但从其临床表现看，大多数症状涉及中医的肝病、脾胃病，而中医古籍中却有大量的丰富的治疗肝病、脾胃病的经验，可以借鉴。注意猎取，注意思考，就会感到中医古籍似无可借鉴，实大可借鉴。 坚持辨证论治必然涉及所谓“无证可辨”的问题。诚然，相当一部分乙型肝炎患者或病毒携带者确实无什么明显症状，似乎“无证可辨”。对此，愚认为： 第一，虽无明显症状，但尚可从切脉察舌中窥测可供辨证的表现。 第二，证是一个大的集合，辨证时除重视患者的症状、脉舌表现外，还必须考虑患者的性格、家庭影响、生活状况、社会环境、人际关系等因素，即所谓“上知天文，下知地理，中及人事”，而这些内容也会给辨证提供一定的参考，也应该是“辨”的内容。 第三，退一步讲即使上述二点均无参考的内容，还可以用“逆推”的思路去考虑，因为毕竟有相当多的乙型肝炎患者是“有证可辨”的。 仅从症状看，从无症状到有症状可视为一个进程，犹如从甲地到乙地的通路，毕竟大多数人是要走这一通路的，因此参考有“证”可辨者，对无“证”可辨者也会提供一些思路，或大体认定一个证候，确定一个常用的治则。 其实只要细心揣摸，大多数“无证可辨”者，实有证可辨。 坚持从实践中来再到实践中去，是说乙型肝炎的中医治则，不能“先想后定”，而应该在实践中、在治疗患者中，去“想”，去“用”。 如果只考虑一些中药的药理实验结果，或考虑西医的病毒说、免疫说等去组方，则未免“闭门造车”，从实践中摸索出的治疗办法，结合一些实验研究资料，再回到实践中去应用不仅可以达到实践、提高、再实践、再提高……的目的，而且可以开辟新的治疗领域。 其实从中医学发展的历史长河中看，哪一个病不是经历长期的探讨总结呢？时至今日，又有哪一个病的治疗不在继续充实完善呢？治乙型肝炎如此，治疗其他疾病亦应如此。 笔者在长期治疗乙型肝炎的实践中，逐渐形成了自已的治疗思路，并摸索出了基本方剂——“甲乙煎”，以该方为基础化裁应用，疗效满意，而该治疗思路及基本方剂的形成正是坚持上述四点的结果，兹略述如下: “甲乙煎”的雏形源于治疗恶性肿瘤化疗肝损伤的方剂“戊已饮”，而戊已饮的组方坚持了中医理论的指导，坚持了辨证论治，坚持了实践再实践。 古人没接触“化疗”这一实践，因而不可能有治疗“化疗”肝损伤的成熟经验，但从化疗肝损伤的表现看，基本上是“肝病”、“脾胃病”的证候，而历代医籍在这方面却是有大量可借鉴的经验的。 笔者在拟定“戊已饮”时，参考了古今医家的经验，尤其是《内经》、《金匮要略》的经典内容，王旭高的有关论述，《医醇賸义》的治肝病方及李冠仙治肝十法，秦伯未《谦斋医学讲稿》论肝病的内容，着眼于化疗肝损害患者的基本临床表现，辨证论治时考虑到： 化疗肝损伤的基本病机是正气戕伤，肝脾(胃)同损，因此不能单治“肝”，应肝脾(胃)同治，而调理脾胃应为主线，这也符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的古训，基本治则是：“健脾化湿兼疏肝和胃，调理气机，佐以解毒。” 脾胃的调理宜“避温燥，远塞补”，药取“轻灵性平味淡”为主。所谓解毒在一定程度上是考虑到癌这一原发病。 戊已饮的基本药物为：茵陈、茯苓、薏苡仁、佩兰、泽泻、郁金、柴胡、连翘、公英、生甘草。 方以茯苓、薏苡仁、佩兰、泽泻健脾化湿为君，茵陈、柴胡疏肝，郁金理气为臣，连翘(或加公英)解毒为佐，生甘草解毒和中调合诸药为使。 临床实践中，以此方治疗了大量的恶性肿瘤化疗肝损伤患者，疗效可靠。 应用中还发现，中药治疗不仅对肝功能损害有较好的疗效，而且通过整体调整，扶正气保护后天之本，从而有利于抑癌抗癌，临床发现对化疗的胃肠反应及粒细胞减少，亦有一定疗效，这是中医药治疗的特点，亦是优点。 将该方化裁用于乙型肝炎的治疗，来源于拓宽思路，来源于经验的更新，因为在应用时又受到了几点启发： 其一，该方的实验研究证实对CCl₄造成的动物实验性肝损伤有明显的保护作用，因而推测其对乙型肝炎亦会有很好的保护肝脏的作用。 其二，该方的致突变和抗突变试验结果证实未显示致突变作用而显示一定的抗突变作用，此作用与中药的免疫调节功能有关，而此种作用也是在乙型肝炎的治疗中十分值得重视的内容。 其三，该方在实验中出现了一个插曲，因操作上的问题，有的实验动物标本出现细菌污染情况，而实验中发现该方有明显的抗感染作用（对照药的标本未见此情况)，这正与中医的“解毒”吻合。 虽然致乙型肝炎的病毒较复杂，与污染标本的细菌不同，但中医“毒”的概念亦较广，而“解毒”中药作用的发挥也是多途径的复杂过程，这一点在乙型肝炎的治疗中也是值得注意的。 其四，有症状的乙型肝炎患者其临床表现与化疗肝损伤患者的临床表现也颇多相同之处，二者病机与治疗原则亦可相通，这恰恰是中医“异病同治”的优点。 实践中惊喜地发现，此方治疗乙型肝炎疗效满意，如： 牛某某，女，60 岁，河北省某机关干部，为较早应用此方法治疗的患者之一，其于1982 年夏季就诊。 发现乙型肝炎已2年，乙肝五项检查为 HBsAG(+)，HBeAG(+)，HBcAb (+)(大三阳)肝功能异常(丙氨酸氨基转移酶持续中度增高)，经西药治疗效果不理想，患者思想压力较大，就诊时表现为乏力纳差，腹胀便溏，偶有右胁痛，睡眠欠佳，脉弦，舌红苔白。 即以上方加焦三仙各10克，每周服六剂，其间腹胀较著时加厚朴10 克，右胁痛较著时加延胡索10 克，川楝子10 克。 服药后症状逐渐好转，治疗一个月时丙氨酸氨基转移酶接近正常，3个月后肝功能检查无异常，乙肝五项检查仍为“大三阳”。 原方继服 3个月后，乙肝五项检查为 HBsAg (+)，HBeAb (+)，HBcAb (+)。(“小三阳”)多次肝功能检查均为正常，患者欣喜，服上方(每周五~六剂)治疗一年余，乙肝五项检查恢复正常，体力恢复。诸症消失。 患者仍坚持每二日服药一剂，继续服药年余，其间每三月复查一次，肝功能、乙肝五项均正常，遂停药。其后若有腹胀纳差等不适，即服该方几剂，症状好转则停服。 至今20余年，多次肝功能检查、乙肝五项检查，近些年来加查HBV-DNA及肝脾B超，均无异常。 在大量临床实践中拟定的治疗乙型肝炎的基本方“甲乙煎”仍以“戊已饮”药物为主，其加减为：食欲不振者加焦三仙，腹胀者加厚朴或枳实，少寐者加合欢皮、浮小麦，口苦、舌淡苔黄或黄厚者加黄柏、栀子、滑石，同时加用扁豆、芡实等。 该方多年来应用，尚属得心应手，而有两点尚值得一提： 其一，经治疗大量乙型肝炎患者证实，坚持服药持之以恒，则极少发现肝硬化及肝癌，且取效后较少反复。 其二，运用该方，掌握时机，妇女仍可妊娠生育，此点是值得思考的。 妇女患者因恐影响后代，多不敢受孕，意欲病愈后再妊娠，但实际情况是相当多的患者，数年内也不能“病愈”，这就带来一些家庭和社会问题。 愚近几年经治二例乙型肝炎患者，坚持服药而妊娠生育，生育后子女注射乙型肝炎疫苗，其中一例男孩已8岁，另一例男孩已2岁，皆健康。 如刘某某，女，34岁，工人，发现乙型肝炎6年余，乙肝五项目检查为“大三阳”，HBV-DNA检查异常，ALT、AST检查异常，经“甲乙煎”治疗后连续 3 次检查(每2~3 月复查一次)，肝功能结果正常，乙肝五项检查为“小三阳”，HBV-DNA(-)。 患者渴望妊娠又害怕妊娠，愚因已经治一例乙型肝炎患者，生育一子健康，故以为可以妊娠，妊娠后继续服药，并定期复查。 患者遂于 2003 年怀孕，怀孕期间，坚持服用“甲乙煎”，其间每2~3月复查一次肝功能、HBV-DNA均无异常，乙肝五项为“小三阳”，足月生一男婴，母子均安，举家欢喜。 如何掌握怀孕时机呢？愚初步认为：当肝功能及HBV-DNA检查正常，乙肝五项目检查如无转阴，但为“小三阳”，每2~3月复查一次，肝功能及 HBV-DNA连续三次均正常，而患者一般情况较好时，即可试妊娠，怀孕后继续服药。 当然此为初步认识，因心存顾虑，经治的病例也较少，故尚需临床进一步研究但其中展示的治疗学、社会学内容，却是值得重视的。 应用“甲乙煎”化裁治疗乙型肝炎，虽然取得了较满意的疗效，但仍需更新。首先，该方治疗乙型肝炎服药时间较长，相当一部分患者，取得满意疗效常不是半年、一年的事，尚需缩短疗程。 其次，参考西药“乙肝病毒”说，如何进一步提高抗病毒的作用，亦需探讨。 另外，从中医理论看治则也有进一步探讨之处，如：乙型肝炎虽多出现肝及脾胃证候，从肝、脾 (胃)论治无可非议，但还不能仅局限于此，如中医有“乙癸同源”之说，联系到肾的功能及近代研究肾的一些成果，如何在乙型肝炎的治疗中肝肾同治？治肾当中如何选药? 这些问题，均有进一步探讨的余地，近几年在研究“甲乙煎”更新时，虽注意到肾的调治问题，但尚需进一步探讨研究。 笔者此论，不在于单单阐述治疗乙型肝炎的体会，更重要的是在于阐述治疗一些新病种、难治病的思路，以求抛砖引玉，举一而反三。 乙型肝炎的治疗实践，又为该方的扩大运用提供了启发，近几年以该方加味治疗肝硬化、原发性肝癌，初步看到了一些苗头。举例如下: 石家庄铁路局杨某某之母，家居某县城，71 岁。 2003年农历1月10日初诊：因乏力腹胀，食欲不振，在原籍做CT，印象肝脏占位性病变，又在河北省某医院及河北医科大学某医院复诊，拟诊原发性肝癌，因年事已高，不能手术，拟中医诊治，意在减少痛苦即可也。 刻诊：除乏力腹胀、纳差外，尚有气短、腰酸、便溏等，脉弦舌淡红苔白。查肝功能：ALT中度增高。 遂拟甲乙煎加扁豆、山药、鸡内金。 杨某某欲尽孝道，带其母南方旅游，由药房代煎两周药，半月后复诊：腹胀便溏好转，食欲增加，乏力减轻，遂拟原方回原籍服药(每周6剂) 服药3月后再诊：诸症若失，肝功能检查正常，精神、行动一如常人，诊脉缓舌红苔白，家属欣喜，即以甲乙煎坚持服之。(曾加厚朴、蒲黄、泽兰、芡实等)，至2007年3月10日复诊，患者饮食起居如常人。 四年来，每半年检查一次肝功能，均无异常，每半年检查一次肝脏CT，占位性病变稳定(2007年7月CT检查病变似略有增大)。患者已75岁高龄，仍继续服药中。 在取得临床疗效的基础上，促使我们去进行一些科学实验，一方面揭示其作用机制；另一方面扩展临床应用范围。 由于肝纤维化是许多慢性肝病共同的病理过程，因此，进行了甲乙煎抗纤维化的实验： 实验一：甲乙煎对肝纤维化大鼠肝组织MMP2及TGFβ₁表达的影响 结论：甲乙煎对实验性肝纤维化大鼠肝组织的纤维化有明显的抑制作用。TGFβ₁的表达与肝纤维化密切相关，甲乙煎能下调实验性肝纤维化大鼠肝组织 TGFβ₁的表达，这是其抗肝纤维化的作用机理之一。 实验二：甲乙煎对肝纤维化大鼠肝组织的影响 结论：甲乙煎高浓度对实验性肝纤维化大鼠肝组织的炎症和纤维化程度有明显的抑制作用，低浓度对实验性肝纤维化大鼠肝组织的炎症程度有明显的抑制作用，而对大鼠肝组织纤维化程度，无明显改善。(指导硕士研究生王卫华完成) 由于甲乙煎用于原发性肝癌，尤其晚期肝癌的治疗，取得了一定效果，为此对该方做了以下几个实验研究，其结果令人鼓舞。 实验一：甲乙煎影响H₂₂小鼠肝癌组织黏附分子E-cadherin、CD₅₄表达的实验研究 结论： 1.甲乙煎可提高小鼠机体免疫能力，对免疫功能的调整，存在量效关系，对脾指数、胸腺指数的影响均以大剂量组最明显。 2.甲乙煎可降低H₂₂肝癌小鼠癌细胞在局部的侵袭程度，与剂量大小无关。 3.甲乙煎可提高H₂₂肝癌小鼠局部瘤组织中细胞黏附分子E-钙黏蛋白的表达水平，与剂量大小无关。 4.甲乙煎可降低H₂₂肝癌小鼠局部瘤组织中细胞黏附分子CD₅₄的表达水平，与剂量大小无关。 因此，推测甲乙煎抗肝癌转移的作用机制可能是：通过免疫调整，杀伤癌细胞，增强瘤细胞间的黏附（提高瘤组织中E-钙黏蛋白的表达)，减弱瘤细胞与基质细胞的黏附(降低瘤组织中CD₅₄的表达)而实现的。(指导硕士研究生王金果完成) 实验二：甲乙煎抑制基质金属蛋白酶在肝癌组织中的表达及抗转移作用的实验研究 结论： 1.甲乙煎可明显降低腘窝淋巴结、髂动脉旁淋巴结和肾门淋巴结的重量，降低淋巴结指数，减轻淋巴结的转移程度，以甲乙煎小剂量组最为明显。 2.各治疗组可明显提高肝癌小鼠胸腺指数，以甲乙煎大剂量组最为明显；与病理模型组相比较，西药对照组明显抑制脾指数，而甲乙煎各治疗组则无此副作用。 3.甲乙煎可抑制肝癌组织MMP-2、MMP9的表达水平，同时提高肝癌组织TIMP-2的表达水平，从而抑制肝癌细胞的转移，改善其预后。其作用以甲乙煎大剂量组较为明显，在一定范围内呈量效关系，即剂量增加，作用增强。(指导硕士研究生尹端端完成） 实验三：甲乙煎抑制小鼠H₂₂肝癌血管生成作用的实验研究 结论： 1.甲乙煎可以显著地抑制荷瘤小鼠肿瘤的生长，且呈一定的量效趋势。 2.甲乙煎可减除肿瘤对宿主免疫器官的损害和抑制作用，且能提高宿主的免疫功能。 3.甲乙煎可以显著减少荷瘤小鼠肿瘤的微血管密度(MVD)，抑制肿瘤血管内皮生长因子(VEGF)及其受体 (flt-4) 的表达，且是一定的量效趋势。这说明甲乙煎抑制肝癌转移的作用可能是通过抑制荷瘤小鼠肿瘤的血管生成和提高机体的免疫功能来达到的。(指导硕士研究生李亚敏完成) 实验四：甲乙煎抗肿瘤机理的体内外实验研究 结论：实验证实，甲乙煎对肿瘤细胞体内外均有抑制作用，影响细胞周期分布，诱导肿瘤细胞凋亡，抑瘤同时不会对免疫系统造成抑制可能是其发挥抗肿瘤作用的某些机理所在。(指导硕士研究生于文宁完成) 思考慢性肝病治疗之路，深感医道充满“难”“易”“乐”之辩证统一。 面对纷繁复杂的疾病，变化多端的病情，要达到理想的治疗效果，谈何容易？医道难矣！ 常思为医之难，不懈地探讨，总结发挥，又可达四两拨千斤之效，医道亦易也！ 苦读书，勤临床，善思维，谈何轻松，医道苦矣！ “上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，苦尽甜来，医道亦乐也。  |
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