胸科之窗
这不仅仅是一个公众号....
|
胸科之窗 这不仅仅是一个公众号.... 影像解析
首先找到病灶的主层面，病灶位于左下叶背段，为斑片状实变，密度不均匀，有多发小的低密度区（白箭头，提示可能存在坏死），边界比较清楚，局部向内凹陷而不是膨隆（红箭头，提示不是急性病程，并且非膨胀性生长趋势），近心侧支气管壁增厚，内壁欠光整（黄箭头，提示可能为感染性病变的引流支气管）
病灶的周围多发索条影，主要集中在近心侧（红箭头，同样提示慢性病程），病灶临近的胸膜变现为轻度均匀增厚，胸膜下脂肪间隙存在（绿箭头，提示慢性病程，且未对胸膜下脂肪造成侵犯），同时左肺门可以看到钙化结节
钙化结节也在病灶主层面的上方几个层面内，但并没有出现在病灶的主体内
在病灶主层面的下方几个层面内，可以看到磨玻璃影、支气管壁增厚（黑色方框）以及沿支气管血管束分布的小叶中心结节（红色方框）
分析一/ 基于以上分析，2022.4.9的CT平扫提示：左下叶背段可能为慢性、感染性、伴有坏死及卫星灶的炎性肉芽肿性病变。肿瘤可能性小
增强扫描可以看到左下叶背病变在动脉期呈现出不均匀强化，有可疑无强化区（红箭头），由于缺少静脉期的影像，无法准确判断无强化区是否存在。在纵隔内可以看到数个直径小于1.0cm淋巴结，目测动脉期强化不高 分析二/ 基于两次图像的对比以及强化幅度的分析，左下叶的依然考虑为慢性、感染性、伴有坏死及卫星灶的炎性肉芽肿性病变。但是出现了快速的进展，并且为以实变形式进展为主 ▶结核菌 肺结核虽然为慢性疾病，短期快速进展的病例并不鲜见。可以出现在肺结构性病变基础上并发结核，如肺气肿、蜂窝肺等；还可以出现在免疫异常（妥协）患者并发结核，如糖尿病、肿瘤、使用免疫抑制剂、HIV，并且会以实变为主的单一的影像表现出现。故考虑结核可能性大 ▶奴卡菌 可以以实变的形式出现，可以急性进展，但此例缺少坏死空洞，累及胸膜并未出现胸腔积液，奴卡菌可能性存在，至少无法排除。临床思维26期于海涛老师对奴卡菌肺炎的影像表现作出了比较详细的描述 ▶隐球菌 可以以实变形式快速进展，但常伴有磨玻璃影，并且隐球菌较少出现小叶中心为表现的卫星灶（2022.4.9），加之此病例无隐球菌的典型的空洞、“鬼脸”、平行胸膜分布、“葫芦兄弟”等典型表现，故隐球菌可能性小 ▶曲霉菌 此例无晕征、反晕征、空气新月征等曲霉菌与毛霉菌典型表现，故其可能性较小 一点建议/ 增强CT的静脉期非常重要，在慢性炎性病变中重要性可能高于动脉期。同一部位平扫、动脉、静脉CT值可以准确反应强化的幅度与强化形式，建议提供有意义区域的三期CT值 一点疑惑/
右中叶及左下叶基底段支气管血管束周围多发条索样密度增高影，病灶边界清晰，内部支气管扩张（红箭头），周围结构牵拉扭曲，增强均匀明显强化，具有慢性机化的表现，且后续没有完整的影像资料，这两处的病灶是否同左下叶背段病变用一元论解释？也希望各位老师给予指导  病例特点/ ·中年男性 ·白血病移植后3月，发热咳嗽2天，体检无明显阳性体征 ·血常规轻度贫血，WBC、N、L正常；球蛋白正常，CRP、PCT升高，骨穿正常； 痰培养泛耐药肺克，血培养人葡萄球菌 ·环孢素、阿昔洛韦、磺胺维持治疗 ·伏立康唑、厄他培南治疗5天症状无好转 临床解析
问题2：感染的病原学？/
问题3：患者免疫状态与病原学的关系？/
▶免疫状态的评估
该患者主要为CD4+T淋巴细胞减少，影响巨噬细胞的激活，更易发生胞内菌的感染 问题4：如何进行NGS报告解读？/
该患者BALF 送NGS结核分枝杆菌序列数69，且BALF核酸检测阳性、涂片找到抗酸菌2根/hp，可以认定为致病菌，大肠埃希菌序列数虽然更高，但不考虑为致病菌 临床解析 问题5：抗结核药物的选择与疗程/
 影像解析作者：王鲲鹏 大连市公共卫生临床中心 |
|
|
